giovedì 18 luglio 2019

Casi citologici giorno martedi 16 luglio 2019


Caso 1: coniglia, FNA di massa cutanea in regione addominale; dati clinici e anamnestici non segnalati.

Per gli amanti del coniglio, come me, e dei suoi ruggiti, vi propongo un caso classico di citologia diagnostica: esfoliano numerosi elementi epiteliali a citoplasma indistinto, talora a profilo cuboidale, debolmente basofilo, occasionalmente contenente microglobuli basofili, recante nucleo rotondo dismetrico, a cromatina grossolana, sporadicamente nucleolato; gli elementi descritti si organizzano in lembi discoesi bi-tridimensionali, talor ain figure microacinari, da cui si distaccano piccoli gruppi o cellule singole, disperse alla deriva sul fondo dell’allestimento sotto forma di elementi necrotici; la necrosi è rappresentata da corpi cellulari ancora riconoscibili, contenenti nucleo picnotico o carioressico e da accumulo concomitante di detrito granulare.

Il quadro individua un processo proliferativo epiteliale maligno, indicativo di un carcinoma di presumibile origine mammaria; nel coniglio la maggior parte dei tumori mammari è rappresentata da carcinomi, con potenzialità a sviluppare metastasi linfonodali e polmonari, da sottoporre a verifica clinica e anamnestica con metodiche di imaging. Anche se in alternativa potrebbe trattarsi di una neoplasia annessiale non mammaria, la localizzazione anatomica della lesione, i caratteri citologici e la possibilità percentuale delle diagnosi differenziali rende l’interpretazione induttivamente facile.


Caso 2: Gatto, razza europeo, sesso MS, 14 anni; versamento addominale (inviato lo striscio diretto di materiale tal quale), alterazioni del profilo epatico e dell’ecogenicità del parenchima, di cui si esegue FNA.
Il versamento è caratterizzato dall’esfoliazione, su fondo modicamente ematico, di elementi nucleati rappresentati da granulociti segmentati, linfociti maturi e rari macrofagi, in attività di eritrofagocitosi.
Il campione ottenuto dal fegato si caratterizza invece per l’esfoliazione, accanto ad epatociti interessati da fenomeni minimi di danno aspecifico e reversibile, di alcuni elementi rotondocellulari, riferibili a cellule linfoidi immature, il cui citoplasma è occupato da granuli eosinofili polari e sono dotate di nucleo rotondo a cromatina grossolana, occasionalmente nucleolato.

La diagnosi di linfoma epatico di tipo LGL è relativamente facile; i caratteri del versamento sono invece aspecifici, disgiunti dalla diagnosi di linfoma, morfologicamente potrebbero essere ascrivibili ad un trasudato ad elevata concentrazione proteica, anche se sarebbero necessari dati chimici e fisici per confermare l’ipotesi; questo tipo di versamento potrebbe derivare da condizioni di congestione venosa passiva, che, in sede addominale, sono ascrivibili, tra le altre cause, soprattutto a ipertensione portale; a sua volta l’ipertensione portale potrebbe derivare dall’epatopatia neoplastica identificata su base citologica. La diagnosi citologica dovrebbe innescare, nella testa del clinico, la necessità di stadiare il linfoma in atto, frugando tra gli altri organi splancnici; su base induttiva però credo che, malgrado frequente in casi analoghi, il sangue periferico non sia coinvolto, in quanto il campione di versamento è privo di cellule neoplastiche.

 

martedì 2 luglio 2019

Casi clinici giorno martedi 2 luglio 2019


Caso 1: cane, razza Cocker, sesso M, età 13 anni; viene richiesta la valutazione citologica di una lesione gengivale e di un linfonodo, ma non vengono fornite informazioni cliniche e anamnestiche.
Il campionamento della lesione gengivale è rappresentato dall’esfoliazione di elementi epiteliali a citoplasma rotondeggiante, frequentemente poligonale e di aspetto cheratinizzato, contenente nucleo rotondo o a profilo irregolare, a cromatina grossolana, organizzati in lembi discoesi, circondati da cellule cheratinizzate anucleate e da componente infiammatoria di tipo granulocitario neutrofilico, con aspetto segmentato e di tipo macrofagico; il quadro non mi convince, soprattutto a non conoscere la lesione primaria e il tipo di campionamento, ma morfologicamente le decisioni per cui propende la mia testa oscillano tra una grave displasia dell’epitelio, conseguente a flogosi e un carcinoma squamocellulare ben differenziato con flogosi secondaria.


Che non lascia dubbi invece è il campionamento del presunto linfonodo: esfoliano elementi a citoplasma rotondo o fusato, contenente un quantitativo variabile ma costante di pigmento melanico granulare, recanti nucleo rotondo od ovoide dismetrico a cromatina grossolana e nucleolati; gli elementi descritti esfoliano singolarmente o in gruppi discoesi, circondati da macrofagi frequenti in attività di melanofagocitosi; non ho dubbi circa una diagnosi di melanoma, ma ho dubbi su una sua presunta provenienza linfonodale, in quanto non vedo neanche una cellula linfoide.
Come interpreto questo caso?? La possibilità che nello stesso soggetto convivano due neoplasie diverse è remota ma non impossibile; la prima lesione potrebbe esprimere una displasia grave dell’epitelio, conseguente alla flogosi associata, ma per escludere un carcinoma squamocellulare sarebbero necessarie descrizioni della lesione e probabilmente un’indagine istopatologica; quello che invece è stato aspirato come linfonodo potrebbe essere la massa primaria, localizzata in regione aborale del cavo oro-faringeo, con caratteri tali da essere confusa per un linfonodo, in quanto è altamente improbabile che il linfonodo sia stato sostituito completamente dalla metastasi. E’ sempre imbarazzante sottolineare quanto la mancanza di dati clinici e anamnestici sia cruciale nelle considerazioni diagnostiche che si prendono su base morfologica.

 
Caso 2; cane, razza Beagle, 12 anni, M; campionamento di massa nasale; dati clinici e anamnestici non segnalati.
Il campione è dominato da due specie cellulari opposte; da una parte elementi epiteliali colonnari apicalmente ciliati, in aggregati coesi, con disposizione in palizzata; dall’altra elementi a citoplasma indistinto, tendenzialmente fusato, caudato o stellato, debolmente basofilo, contenente microglobuli acromatici e nucleo rotondo od ovoide dismetrico, a cromatina grossolana, in aggregati discoesi bidimensionali.


 Su base morfologica diagnostico un sarcoma nasale, per due ragioni principali: gli elementi neoplastici, malgrado il citoplasma intensamente globulare, che farebbe pensare ad attività secretoria e quindi a una provenienza epiteliale, magari ghiandolare, hanno profilo indistinto, talora fusato o caudato e non presentano architetture di tipo epiteliale; inoltre la loro associazione con epitelio respiratorio normale, talora iperplastico, rende improbabile un carcinoma, in quanto questa neoplasia difficilmente è sormontata da epitelio normale: un carcinoma è generalmente ricoperto da epitelio neoplastico, da detrito, da necrosi e da flogosi, mentre sono soprattutto le neoplasie mesenchimali che, malgrado crescite esuberanti e invasive, sono frequentemente ricoperte da epitelio respiratorio residuo normale, proliferando soprattutto in profondità, nel contesto dello stroma.

lunedì 24 giugno 2019

Casi citologici giorni martedi 4 giugno e martedi 18 giugno



 


Scusandomi con tutti per la negligenza e per la pigrizia, aggiorno la pagina di oggi con una serie di casi provenienti da due sedute live del CRAMPO, alle quali, come sempre, siete tutti invitati.

Casi 4 giugno
Caso 1. Cane, Pinscher, M; ingrandimento del linfonodo popliteo; non vengono forniti ulteriori dati clinici ed anamnestici.
Esfoliano numerosi elementi linfoidi polimorfi, dominati da linfociti maturi o in maturazione, blasti e alcune plasmacellule; caratteristica è la presenza di numerosi elementi infiammatori, tra i quali spiccano soprattutto granulociti eosinofili e macrofagi in attività di fagocitosi di materiale globulare intensamente basofilo.

Il quadro rappresentato individua quindi una forma di iperplasia reattiva del parenchima linfonodale, indotta presumibilmente da condizioni di stimolazione immunitaria e una flogosi mista, prevalentemente eosinofilica; i rilievi morfologici identificano la condizione che viene definita con il termine di “linfoadenopatia dermatopatica”, comune alterazione linfonodale che consegue a processi patologici a carico degli organi drenati: in particolare, malgrado necessaria la verifica con i dati clinici e anamnestici, ipotizzo soprattutto una dermatopatia cronica, probabilmente su base di fenomeni di ipersensibilità, come suggerito dalla componente eosinofilica e associata ad un danno annessiale, come suggerito dai fenomeni frequenti di fagocitosi macrofagica di materiale non identificabile; quest’ultimo potrebbe potrebbe essere rappresentato da secreto apocrino o detrito tissutale, come conseguenza di fenomeni di iperplasia e rottura annessiale che si verifica spesso in corso di dermatopatie croniche.


Caso 2. Cane, Schanuzer gigante, M, 6 anni; neoformazione cutanea localizzata tra occhio e naso; non vengono specificati i caratteri clinici e anamnestici.
Esfoliano, su fondo lievemente ematico e detritico, numerosi elementi di aspetto epiteliale, a citoplasma indistinto, tendenzialmente cuboidale, contenente un quantitativo variabile di materiale basofilo e nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina compatta o granulare; gli elementi epiteliali si organizzano in lembi coesi, bi-tridimensionali, nel cui contesto esibiscono disposizione in brevi filiere; in associazione si rilevano numerosi macrofagi, talora cellule giganti multinucleate, in attività di melanofagocitosi.

Il quadro non è di difficile interpretazione, rappresentando, a mio giudizio, l’esfoliazione di una neoplasia annessiale benigna di origine annessiale; ipotizzerei soprattutto una natura apocrina della lesione, in quanto sussistono i caratteri morfologici e l’attività di melanofagocitosi, effettuata dalla componente macrofagica, è ampiamente descritta come fenomeno associato e secondario di lesioni quali la variante solido-cistica dell’adenoma duttulare apocrine.



Caso 3. Cane, Bovaro del Bernese, M, 6 anni; neoformazione cutanea localizzata tra dorso e fianco; come al solito, non vengono specificati i caratteri clinici e anamnestici.
Esfoliano numerosi elementi rotondocellulari di medie-grandi dimensioni, a citoplasma basofilo, frequentemente occupato da microglobuli polari e contenente nucleo rotondeggiante, talora doppio o multiplo, prevalentemente eccentrico, a cromatina granulare, in attività mitotica frequente; sono presenti occasionali fenomeni di citofagocitosi, che rappresentano, a mio giudizio, la difficoltà diagnostica che indurrebbe a pensare ad una neoplasia istiocitaria.

Malgrado la razza avvalli ulteriormente conclusioni tragiche e drastiche, mi limiterei ad ipotizzare una proliferazione plasmacellulare, espressione di un plasmocitoma extramedullare; come sempre, in questi casi dubbi, sarebbe consigliabile la verifica immunoistochimica su frammenti bioptici di tessuto.

Casi 18 giugno
Caso 1. Cane, Barbone, F, 11 anni; versamento pleurico e massa mediatinica; campionamento del liquido per flushing e della massa per agoinfissione.
Del versamento viene fornito uno striscio tal quale, senza allegare specifiche chimico-fisiche e conseguentemente non è possibile eseguire una classificazione; l’allestimento è rappresentato dall’esfoliazione di elementi mesoteliali, di aspetto reattivo, di macrofagi a citoplasma dilatato da microglobuli e da granulociti neutrofili di aspetto segmentato;

Il campionamento della massa mediastinica si caratterizza invece per l’esfoliazione di elementi epiteliali a citoplasma rotondeggiante, basofilo, contenente microglobuli acromatici e nucleo rotondo dismetrico a cromatina grossolana, nucleolato, organizzati in lembi discoesi bi-tridimensionali; dai bordi aggregativi si rilevano gruppi di cellule con distribuzione pseudopapillare e talora focolai di maturazione squamosa.



Il quadro individua un processo di reattività mesoteliale con lieve flogosi cavitaria e la presenza di una neoplasia epiteliale maligna toracica; la mia interpretazione è relativa ad un carcinoma di presumibile origine polmonare, con reattività mesoteliale; credo che l’ipotesi clinica relativa ad una localizzazione mediastinica della massa non sia supportata dall’evidenza citologica, in quanto sono rarissime le neoplasie mediastiniche epiteliali primarie e i caratteri depongano per un carcinoma bronchiale con aspetti papillari e squamosi, difficilmente discriminabile su base radiografica, soprattutto se la massa è molto grande; la discrepanza con il quadro citologico del versamento è dovuta al fatto che la neoplasia, pur causando le alterazioni tissutali e vascolari a carico dei segmenti submesoteliali, responsabili dell’aspetto morfologico del liquido, ancora non abbia raggiunto la superficie celomatica e conseguentemente non sia rilevabile nel liquido di versamento.

Caso 2. Cane, meticcio, 14 anni, M; neoformazione in regione del collo: dati anatomici, clinici e anamnestici non segnalati.
Indagine citologica agevolissima, facilitata dall’esfoliazione di ampi aggregati di elementi epiteliali a citoplasma indistinto, contenenti nucleo rotondo lievemente dismetrico a cromatina compatta o granulare; ad un’indagine ravvicinata degli aggregati risulta evidente la disposizione frequentissima in microfollicoli; questo è un esempio di quanto la citologia, generosa in termini di informazioni morfologiche, bilanci l’avarizia delle informazioni cliniche e permetta una diagnosi, anche senza dati anatomici e clinici, di un carcinoma tiroideo a pattern microfollicolare o, in alternativa, sebbene meno probabile, di altro carcinoma neuroendocrino regionale, da sottoporre a stadiazione accurata.



 

martedì 7 maggio 2019

Caso citologico giorno martedi 7 maggio 2019


Caso 1. Gatto, CE, sesso M, età 8 anni; versamento pleurico; TP: 5,6 g/dl, PS: 1036; nessun dato clinico ed anamnestico.
I campioni ottenuti per striscio diretto e per sedimentazione del liquido di versamento esibiscono la presenza, su un fondo minimamente ematico, di linfociti maturi prevalenti; l’aspetto è un po' coartato nei campioni per striscio diretto, migliore e più decifrabile nel campione per sedimentazione; in ogni caso dominano linfociti maturi, con scarsa rima citoplasmatica e nucleo rotondo, talora indentato, a cromatina compatta o in zolle; nel campione per sedimentazione si osserva l’associazione con blasti sporadici, rare plasmacellule e alcuni rari macrofagi a citoplasma dilatato da microglobuli acromatici.



Negli anni classici e romantici della citologia, un campione come questo sarebbe stato definito quasi certamente, su base morfologica, come chilotorace, ma mi permetto alcune considerazioni: la classificazione attuale, più razionale e analitica, identifica un versamento con queste caratteristiche sotto la denominazione di linforragia o linforrea: il termine (analogamente al termine emorragia che si riferisce al sangue) descrive l’accumulo patologico di linfa nella cavità celomatica, rappresentata dal numero elevato di linfociti prevalentemente maturi. A sua volta la linforragia può essere suddivisa in versamento chiloso e versamento non chiloso, sulla base del contenuto in trigliceridi del liquido di versamento, eventualmente comparato alla concentrazione plasmatica di questi metaboliti.

Non voglio dare l’impressione di asciugare il discorso su un argomento complesso come questo con queste poche note e invito tutti ad approfondire gli spunti; il campione in questione andrebbe conseguentemente diagnosticato come “versamento linforragico”, commentando il referto con l’abbondanza di quelle annotazioni necessarie, che obbligano il clinico ad identificare le cause primarie, sempre numerose: cardiopatie primarie o secondarie, masse mediastiniche neoplastiche e non-neoplastiche, pleuropatie croniche, torsioni di lobo, ernie diaframmatiche e tante altre; consiglierei pertanto approfondimenti clinici e per imaging, e, qualora non emergessero cause primarie, suggerirei una valutazione con PCR della clonalità linfoide, almeno per escludere un linfoma a piccole cellule, prima di arrendermi di fronte ad una diagnosi di linforragia idiopatica.

giovedì 7 marzo 2019

Casi citologici giorno martedi 5 marzo 2019


Caso 1: cane, Staffordshire terrier, M, 10 anni; massa epatica 3 x 2 cm di diametro nel parenchima epatico; campionamento per FNCS
Classico caso citologico da CRAMPO, dove è sempre bello alzare i polveroni della discussione: esfoliano epatociti in numero elevato, organizzati in aggregati tridimensionali, che sono attraversati da vasi capillari lineari o ramificati (figura 1a e 1b); ricordo a tutti che i capillari non sono reperto normale nel fegato, in quanto i sinusoidi non danno mai mostra di sè e che i capillari portali o centrolobulari non esfoliano; per cui trovare aggregati di epatociti attraversati da capillari significa osservare un parenchima la cui neovascolarizzazione è generalmente associata a una proliferazione neoplastica; la raccomandazione è di non confondere i capillari con i fasci di fibrosi!!!! Inoltre le cellule si organizzano in gruppi irregolari, sovrapposti, a geometrie disordinate, talora circondati da nuclei nudi; si osservano inoltre strutture microacinari; malgrado non si rilevino i caratteri classici di malignità, la mia diagnosi finale, su base soprattutto architetturale è di un carcinoma epatocellulare.

 

 

 

 
Caso 2: cane, incrocio, 16 anni, neoformazione del canale auricolare; tampone auricolare.
Ritengo scorretto il campionamento per tampone di una lesione neoplastica, in quanto la superficie è difficilmente occupata da elementi neoplastici, più probabilmente da cellule di copertura, detrito, sangue e flogosi; nel caso in questione esfoliano elementi epiteliali cheratinizzati nucleati, caratterizzati da un citoplasma repleto da numerosissimi corpuscoli eosinofili, che si disperdono o si concentrano attorno al nucleo rotondo, a cromatina compatta o granulare; la mia interpretazione è relativa all’accumulo citoplasmatico di granuli di cheratoialina con aspetto displastico; la cheratoialina è una proteina da cui deriva la cheratina e che è presente negli strati granulari dell’epidermide nei cheratinociti in maturazione; questo processo patologico potrebbe associarsi a fenomeni di paracheratosi, testimoniati dai nuclei ancora evidenti o come conseguenza dell’azione di farmaci topici o disordini dela corneificazione; la flogosi associata è costituita da granulociti neutrofili segmentati o cariolitici ma non si rileva un solo agente eziologico, a ulteriore testimonianza che, secondo la mia visione, è stato usato un qualche farmaco topico nel canale auricolare, forse in presenza dei sintomi di un’otite ma prima di realizzare che ci fosse una neoplasia. Non so associare questo fenomeno all’eventuale neoplasia sottostante, ma il quadro citologico è troppo coreografico per non discuterlo!



martedì 26 febbraio 2019

Casi citologici giorno martedi 19 febbraio 2019

Caso 1: gatto, CE, sesso F, età 4 anni; tosse cronica; eseguito BAL.

Anche questo caso è molto facile e individua l’esfoliazione, su fondo proteinaceo, di elementi infiammatori, di cui spicca una percentuale elevatissima di granulociti eosinofili, quasi il 90%, in quantitativo molto superiore alle percentuali ritenute normali, nel gatto; l’esame è stato condotto in maniera esemplare, in quanto il lavaggio ha comportato anche l’esfoliazione di numerosi aggregati di elementi epiteliali, di cui si apprezza il profilo colonnare, l’apparato ciliare e l’associazione con numerosi elementi cuboidali di riserva, comune condizione di reattività dell’epitelio bronchiale a numerosi stimoli irritativi. La diagnosi di flogosi eosinofilica comporta valutazioni cliniche e diagnostiche che indaghino soprattutto eventuali parassitosi in atto, oppure una forma allergica, quale una forma di asma felina.


Caso 2: cane, Rottweiler, sesso M, età 8 anni; diagnosi di linfoma a grandi cellule; stadiazione, con indagine a carico di midollo ematopoietico, fegato e milza; non si rilevano alterazioni ecografiche a carico dei parenchimi addominali.
Nessuna difficoltà diagnostica nell’individuare l’assenza di alterazioni a carico della cellularità ematopoietica, rappresentata da cellule delle tre linee con normale maturazione e a carico degli epatociti, che esfoliano sotto forma di aggregati bidimensionali di elementi a citoplasma finemente reticolato; la milza invece si caratterizza per l’esfoliazione di elementi linfoidi monomorfi, dispersi su fondo modicamente ematico, di medie-grandi dimensioni, a citoplasma variabilmente basofilo e nucleo rotondo a cromatina zollata, nucleolato, che sono circondati da numerosi corpi linfoghiandolari.



Malgrado sia facile individuare un coinvolgimento della milza nella progressione presumibile del disordine linfoproliferativo descritto in anamnesi, questo è un caso emblematico di come la valutazione clinica e la diagnostica per immagini possano essere insufficienti nella stadiazione corretta di un linfoma e di quanto sia importante eseguire sempre la valutazione morfologica dei parenchimi.



lunedì 18 febbraio 2019

Casi citologici giorno martedi 5 febbraio 2019


Caso 1: cane, razza Segugio, dati segnaletici non indicate; si descrive la presenza di noduli intestinali, sottoposti a FNCS.
Caso senza soluzione, dal mio punto di vista: esfolia, dal campionamento per FNCS, una popolazione prevalentemente macrofagica, su fondo ematico e detritico, in attività prevalente di fagocitosi di materiale giallo rifrangente, di materiale basofilo e talora di ematoidina, presente anche sotto forma di cristalli dispersi sul fondo. Anche il linfonodo, da cui esfoliano elementi polimorfi a significato iperplastico, è popolato da macrofagi in fagocitosi di material basofilo e giallo rifrangente, presumibile migrazione linfonodale di macrofagi in attività di siderofagocitosi.



Tutto ciò che mi viene in mente è la possibilità del campionamento di aree di emorragia di vecchia data, da cause sconosciute; da un approfondimento anamnestico presso il veterinario curante è emerso che il cane ha presentato, a più riprese, emangiomi cutanei multipli, escissi e risolti senza esiti; mi viene da ipotizzare che anche le lesioni intestinali campionate potrebbero essere conseguenze di disturbi di circolo locali o di emorragie secondarie a neoplasie, anche se non conosco dati bibliografici che permettano di trarre delle conclusioni; ogni opinione è benvenuta.




 

Caso 2: cane, razza meticcio, sesso FS, 8 anni; nodulo cutaneo in regione della coscia, eseguita FNCS.

I campioni sono molto cellulari e rappresentati da elementi epiteliali a citoplasma indistinto, cuboidale o colonnare, con nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina compatta; nell’ambito aggregativo trabecolare generale le cellule si organizzano in filiere e in microacini; in alcuni punti si osservano centri di maturazione squamosa, rappresentati da concentrazione delle cellule attorno a perle cornee; alla periferia degli aggregati si osserva materiale detritico e la presenza di macrofagi o cellule giganti in attività di fagocitosi di materiale basofilo globulare.

I caratteri morfologici parlano di una neoplasia epiteliale benigna, forse a basso grado di atipia morfologica, con aspetti ghiandolari, morfologie architetturali che ricordano un’origine apocrina; farei risalire i dati citologici descritti ad una neoplasia apocrina, denominata adenoma apocrino solido-cistico, dove la componente epiteliale costruisce strutture tubulari ed acinari, scarsa secrezione e tende a concentrarsi attorno a focolai di cheratina; i dati morfologici sono stati confermati dall’analisi istologica.