casi citologici giorno 8 giugno 2022

Una raccolta di casi un pò fuori dalle abitudini del CRAMPO, ma che mi permettono di discutere le mie perplessità circa i criteri diagnostici del carcinoma epatoide.

Fate un esperimento bibliografico: aprite i manuali di riferimento di citopatologia diagnostica e andatevi a leggere i criteri di diagnosi del carcinoma epatoide codificati dai loro autori. Resterete stupiti nel constatare che NESSUNO affronta l’argomento in maniera pratica e concreta. Le ragioni potrebbero essere almeno due: o che il carcinoma epatoide non esiste o che nessuno si azzarda ad elencare criteri codificati. Siccome vi assicuro che, dati bibliografici alla mano, esiste, eccome, propendo per la seconda ipotesi.

Con i casi discussi negli ultimi incontri descrivo un mio punto di vista personale: questo breve elenco di criteri non ha valore diagnostico e non deve essere necessariamente condiviso, almeno fino a quando potremo ispirarci agli studi di qualcuno che si prenderà la briga di codificarli.

Caso 1: cane, razza Pinscher, MC, 10 anni; neoformazione anale.

Il primo criterio cui affido la mia diagnosi è la discoesione disordinata e dispersa delle cellule neoplastiche che tendono a distaccarsi dai bordi di grandi aggregati tridimensionali (figura 1)

Caso 2: cane, meticcio, 13 anni, M; neoformazione anale

Il secondo criterio, sempre a mio modo di vedere, andrebbe considerate la tendenza delle cellule neoplastiche a manifestare la cosidetta “dedifferenziazione”, cioè a perdere l’aspetto tipico della cellula epatoide, a citoplasma poligonale, debolmente basofio, finemente reticolato e ad assumere l’aspetto della linea epiteliale sebacea, da cui, per specializzazione, deriva l’epitelio epatoide, ossia citoplasma indistinto e contenuto rappresentato da globuli acromatici di aspetto sebaceo (figura 2).

Caso 3: cane, razza Pinscher, sesso M, 12 anni; neoformazione perianale.

Il terzo criterio è rappresentato, nelle elucubrazioni visionarie che agitano i miei pensieri disconnessi, dall’aumento visibile, ai bordi degli aggregati, di elementi immaturi di riserva, con citoplasma indistinto e tendenza dei nuclei a sovrapporsi uno sull’altro in gruppi disordinate (figura 3).

Caso 4: cane, razza Golden retriever, sesso M, 11 anni; neoformazione alla base della coda.

Ultimo criterio, purtroppo pochissimo frequente, è una convergenza dei criteri precedenti (discoesione, dedifferenziazione, elementi di aspetto immaturo) e la presenza di quei benedetti criteri di malignità citologica, come da tradizione, ossia, dismetrie nucleari e cromatina grossolana, che renderebbero la diagnosi relativamente facile (figura 4).

Casi citologici giorno 28 aprile 2022

 

Caso 1, gatto, DSH, 12 anni, FS; pancreas aumentato di volume e disomogeneo; campionamento del fegato; ovviamente i dati clinici non sono stati comunicati.

Per fortuna (per il citologo, non per il gatto) i campioni sono estremamente cellulari e dominati da elementi epiteliali a citoplasma indistinto, talora occupato da microglobuli acromatici o da granuli eosinofili, contenenti nucleo rotondeggiante, eccentrico, marcatamente dismetrico, a cromatina grossolana, nucleolato; questi elementi sono organizzati in lembi discoesi, bi o tridimensionali, dalla cui periferia tendono a distaccarsi sotto forma di piccoli aggregati, nel cui contesto si riconoscono disposizioni micoracinari o in filiere; il fegato si caratterizza per fenomeni di colestasi frequente.

I rilievi sono sufficienti per emettere una diagnosi di carcinoma pancreatico esocrino con caratteri microacinari; la neoplasia è in genere molto aggressiva e necessita di stadiazione, allo scopo soprattutto di indagare eventuali metastasi a carico dei linfonodi o dei parenchimi splancnici; nel fegato si rilevano i fenomeni di colestasi che rappresentano, nel gatto, una conseguenza ostruttiva frequente a carico del deflusso biliare di malattie pancreatiche potenzialmente coinvolgenti il dotto escretore, che condivide con il dotto biliare comune lo sbocco in sede intestinale.

Caso 2: gatto, DSH, 14 anni, FS; massa intestinale (facciamoci bastare la definizione e dimentichiamoci altri dati clinici e anamnestici).

Anche in questo caso, per fortuna del citologo (e neanche stavolta del gatto), l’esfoliazione è abbondantissima e dominano, su fondo lievemente ematico e proteinaceo, elementi a citoplasma indistinto, di cui si apprezza, nei punti di conservazione ottimale, un profilo fusato o caudato, un citoplasma debolmente basofilo e un nucleo ovoide lievemente dismetrico, a cromatina compatta o granulare, nucleolato; le cellule descritte sono frequentemente imbrigliate nel contesto di fasci di materiale fibrillare eosinofilo: questo carattere, più che il profilo citoplasmatico, è fortemente suggestivo di una proliferazione di derivazione mesenchimale.

Non facciamoci ingannare dai caratteri innocui dell’aspetto morfologico di queste cellule: il loro numero estremamente elevato è da solo indice di una neoplasia mesenchimale maligna, che potrebbe essere espressione di un leiomiosarcoma, di derivazione muscolare liscia parietale, di un GIST (acronimo fastidioso perchè anglosassone, a cui genuflettersi, che sta per Gastrointestinal Stromal Tumor), di derivazione dalle cellule di Cajal o altra neoplasia mesenchimale maligna, di cui ipotizziamo una derivazione parietale solo su base induttiva, in quanto non ci sono stati forniti dati clinici e anatomici di alcun tipo, se non l’immagine eterea di una “massa” intestinale. Qualora fosse necessaria una distinzione di istotipo, sulla base di una più o meno  vaneggiata capacità di estensione metastatica diversa per le diverse neoplasia, si rimanderebbe a valutazioni di tipo immunoistochimico da effettuarsi su sezioni istologiche della lesione stessa, ma sicuramente dopo una stadiazione accurata, allo scopo di escludere altri coinvoglimenti intestinali o metastasi già eventualmente presenti.

Casi citologici giorno 12 aprile 2022

Si, è vero, ritorno su queste frequenze dopo mesi di silenzio inerte e colpevole, ritorno a popolare la pagina del blog, peraltro poco frequentata, ma sotto la sollecitazione di qualcuno che ci tiene, spero di essere in grado, d'ora in avanti, di garantire la pubblicazione costante dei casi citologici, come facevo quando ero diligentemente assiduo. Per cui, dopo aver rimosso le ragnatele al sito, ecco la prima infornata, qualla dei casi di stamattina!!!

Cane, Bulldog 1,5 anni, F; nodulo vaginale, tampone (scraping?).

Con l’eccezione di numerosi elementi infiammatori rappresentati da granulociti neutrofili di aspetto segmentato o cariolitico, in attività occasionale di fagocitosi di batteri coccoidi e macrofagi prevalentemente singoli, in attività di leucofagocitosi, si osserva la presenza di una componente epiteliale con caratteri bislacchi: infatti, il profilo poligonale o rotondeggiante, l’aspetto variabilmente cheratinizzato e il nucleo rotondo a cromatina compatta, abbastanza compatibili con la derivazione da un epitelio vaginale lontano dalla fase estrale, si contrappongono alla presenza di granuli intensamente eosinofili, che riempiono il citoplasma. Mi è abbastanza oscuro il significato di questi granuli, piccoli, punteggiati, addensati attorno al nucleo: potrebbero essere espressione di aberrazioni a carico della sintesi dei granuli cheratoialini, i precursori della cheratina, come conseguenza di alterazione indotte dalla flogosi, ma non saprei escludere con certezza altre cause; a volte i neutrofili tendono a infilarsi tra le cellule e ad avvolgerle, come succede in corso di accumulo di elementi infiammatori attorno alle cellule acantolitiche nelle lesioni del complesso del pemfigo; non credo di poterli attribuire al processo definito con il termine di “discheratosi”, in quanto questo processo è definito come uno stato di cheratinizzazione prematura nel contesto dello strato spinoso (Julie Yager) e non come una condizione di ipergranularità; malgrado li abbia osservati sporadicamente in altre condizioni infiammatorie, per esempio ne ricordo un esempio provenire dalla cute del canale auricolare, lascio aperta l’interpretazione, ma curando la certezza di non confonderli, in quanto elementi squisitamente epiteliali, con mastociti neoplastici.

Cane, Bassotto, F; precedente escissione di neoplasia intestinale; presenza attuale di massa intestinale.

L’esfoliazione, su fondo ematico, è dominata da zolle voluminose, multiple, frequenti, di materiale eosinofilo denso, accanto alle quali si rilevano aggregati sporadici, di dimensione variabile, costituiti da elementi epiteliali a citoplasma indistinto, talora occupato da microglobuli acromatici, contenenti nucleo dismetrico, ovoide o rotondo, a cromatina grossolana, talora nucleolato. Gli elementi epiteliali tradiscono la loro natura secretoria organizzandosi talora in strutture lacunari replete dello stesso materiale eosinofilo presente in quantitativo massiccio sul fondo dell’allestimento. Ci viene in aiuto l’anamnesi, che riporta di una neoplasia intestinale pregressa e la clinica, che parla di una massa intestinale: il quadro è caratteristico di un adenocarcinoma intestinale mucinoso, probabilmente una recidiva (ma saranno le indagini a chiarirlo e a escludere una metastasi o una neopresentazione), rappresentato dalla proliferazione infiltrativa, in contesto parietale, di strutture tubulari dilatate dalla produzione di materiale mucinoso denso, che spesso fuoriesce distribuendosi nel contesto dello stroma fibromuscolare parietale, contribuendo all’aspetto massivo della lesione neoplastica; l’ago che campiona questa lesione si riempie innocentemente soprattutto di materiale mucinoso e, fortunatamente per la diagnosi, di elementi epiteliali che si organizzano attorno al materiale stesso, comportamento sufficiente per attribuirne loro la produzione.

Casi citologici giorno 12 ottobre 2021

Colpevole. Pigro. Incasinato. Distratto. Ecco, elencati tutti gli aggettivi che mi attribuisco per aver latitato sul mio blog, ritorno a descrivere gli ultimi casi discussi agli incontri mattutini del CRAMPO, sperando di venire perdonato da coloro che hanno aspettato invano (quattro gatti, diciamocelo…). Miao!

Caso 1; cane, razza indeterminata, sesso F, età 5 anni: nodulo cutaneo sul gomito.

Esfoliano numerosissimi elementi fusocellulari a citoplasma debolmente basofilo e nucleo ovoide dismetrico, insolitamente allungato, a cromatina grossolana, talora nucleolato: gli elementi descritti sono aggregati in gruppi discoesi, talora imbrigliati nel contest di materiale eosinofilo, più frequentemente si disperdono singolarmente sul fondo,circondati da detrito cellulare e rari elementi infiammatori.

Facile per chiunque una diagnosi di sarcoma dei tessuti molli (da emettere in ogni caso sempre in associazione ai caratteri clinici e anatomici); per chi volesse qualche particolare in più, sottolineo che il nucleo allungato, che talora assume una forma di sigaro (gli anglosassoni usano il termine”cigar-shaped” ma io sono bresciano per cui lo evito) è indicativo con elevata probabilità di una derivazione muscolare liscia e conseguentemente di una diagnosi di leiomiosarcoma; è più che altro un cioccolatino citologico, in quanto il leiomiosarcoma si comporta, analogamente agli altri tumori del gruppo dei sarcoma dei tessuti molli, manifestando soprattutto invasività locale e scarsissima tendenza alla metastasi ematogena.

Caso 2: gatto, Comune Europeo, sesso FS, età 12 anni; ispessimento a manicotto del duodeno.

L’esfoliazione è dominata da cellule a citoplasma indistinto, di cui si apprezza talora profile rotondeggiante o colonnare, debolmente basofilo o dilatato dall’accumulo di globuli di materiale acromatico a margini netti, contenenti nucleo rotondo dismetrico, a cromatina finemente irregolare; gli elementi descritti si organizzano in aggregate discoesi, nel cui contest tendono a concentrarsi attorno a materiale analogo, in filiere a palizzata o in figure microacinari.

Il quadro individua una neoplasia epitaliale maligna, opterei soprattutto per un adenocarcinoma intestinale, sulla base dei caratteri architetturali; alcuni colleghi, durante la discussione, hanno giustamente ipotizzato la possibilità di un carcinoma di derivazione neuroendocrina, ma personalmente credo che i caratteri architetturali e la mancanza pressochè assoluta di nuclei nudi rende questa opzione improbabile.

Caso 3; cane, razza, età e sesso sconosciuti; campionamento di linfonodo.

Meno male che a volte la citologia cammina da sola sulla strada della diagnosi e in un caso come questo risulta facile individuare la presenza, tra elementi linfoidi polimorfi, di piccole e medie dimensioni, di numerosi elementi rotondocellulari a citoplasma ampio, occupato da un quantitativo variabile di granuli metacromatici e nucleo rotondo a cromatina granulare o grossolana;, facilmente identificabili come mastociti metastatici; oltre all’aspetto morfologico ed al numero elevato, depone per questa interpretazione anche la tendenza all’aggregazione; sono inoltre presenti numerosi granulociti eosinofili.

Occasione mirabile per sottolineare che (oltre al fatto che è bello da guardare, facile da diagnosticare e privo di dubbi, per una volta…) il processo metastatico inesorabile che si rileva a carico di questo linfonodo è espressione di un’invasione diffusa e avanzata del suo parenchima, ma che spesso stadi di invasione metastatica iniziali, rappresentati da foci di elementi neoplastici sporadici, non sono determinabili in linea definitiva su base citologica e che non solo è indispensabile la valutazione istologica dell’intero linfonodo ma anche dell’applicazione di colorazioni speciali che aiutino a individuarne la presenza.

Caso 4; gatto, Comune Europeo, sesso ed età indeterminati; noduli cutanei (?) multipli dispersi.

La cellularità è costituita da elementi dispersi o addensati in periferia, dominate da granulociti esinofili, elementi di aspetto dubbio, presumibilmente di derivazione istiocitaria/macrofafgica, rarissimi mastociti, riconoscibili per piccolo granuli eosinofili e microglobuli acromatici, granulociti neutrofili segmentati e linfociti maturi.

Personalmente quando vedo casi come questi, dove tutto è opaco e indistinto, devo combattere con la voglia di battezzare il processo come non conclusivo, ma la cellularità è troppo numerosa per astenersi da una diagnosi; se devo mettere insieme i caratteri a disposizione, sforno una diagnosi di flogosi a prevalenza eosinofilica e istiocitaria, secondariamente linfocitaria ed occasionalmente mastocitaria, che potrebbe essere indicative di una forma di granuloma eosinofilico felino; la diagnosi, in ogni caso confermata istologicamente, si associa ad una presentazione clinica inusuale di questo processo di ipersensibilità.

Casi citologici giorno martedi 20 luglio 2021

Caso 1; cane, Boxer, sesso M, età 10 aa, nodulo sul sopracciglio.

Appare evidente la presenza di una doppia popolazione, rappresentata da cellule rotonde di medie-grandi dimensioni, talora con citoplasma irregolare, sporadicamente fusato, contenenti nucleo rotondo od ovoide, eccentrico, a cromatina granulare o compatta, I cui caratteri suggeriscono una derivazione istiocitaria; gli elementi principali si disperdono singolarmente sul fondo e sono circondati da numerosissimi elementi linfocitari di piccolo dimensioni e alcune plasmacellule.

La diagnosi differenziale che scatta è quella di una proliferazione istiocitaria, la cui associazione con la componente linfocitaria abbondante suggerisce un istiocitoma cutaneo in fase regressive, ossia in quella fase durante la quale la popolazione neoplastica va incontro ad involuzione, talora con trasformazione morfologica, rappresentata da cellule a nucleo doppio o triplo e quando predomina la componente linfocitaria che media la sua involuzione; qualche dubbio sacrosanto rimane soprattutto per l’età e la razza del cane, essendo il Boxer in genere vittima predestinata di disastri oncologici, ma non si dimentichi che l’istiocitoma è una lesione che si presenta soprattutto in giovane età ma che non disdegna animali anziani.

 Caso 2; gatto, Persiano, sesso M, età 5 aa; linfonodo in regione del collo.

Risulta subito evidente che la popolazione linfoide predominante esprime aspetto polimorfo ed è rappresentata da elementi di medie-grandi dimensioni, a citoplasma basofilo e nucleo a cromatina grossolana, macronucleolato, interssati frequentemente da disgregazione citoplasmatica e dispersion del nucleo nudo sul fondo; questi elementi si associano a cellule di piccolo dimensioni, a scarso citoplasma e nucleo rotondo a cromatina compatta; mancano quasi completamente invece le linee intermedia di trasformazione morfologica tra le due popolazioni, come potrebbe essere caratteristica attesa in corso di campionamento di grandi centri follicolari espansi per ragioni di tipo iperplastico. Che taglia la testa al toro è la presenza di elementi di grandi dimension, a citoplasma basofilo, contenenti nucleo doppio dotato di macronucleolo prominente; queste cellule, in citopatologia umana sono chiamate cellule di Reed-Sternberg e sono diagnostiche del cosidetto linfoma di Hodgkin; nel gatto sono di indirizzo diagnostico, assieme alle altre caratteristiche, per individuare un tipo di linfoma denominato TCRLBCL (T Cell Rich Large B Cell Lymphoma) detto anche “malattia di Hodgkin felina”; i testi sottolineano un comportamento imprevedibile, talora indolente, di questo linfoma, che tipicamente colpisce uno dei linfonodi della regione sottomandibolare, ma chi ne sa a pacchi di oncologia ci dice che in realtà può essere molto invasivo e difficile da trattare.

Casi citologici giorno martedi 6 luglio 2021

 Caso 1; cane, meticcio, M, 9 anni; noduli multipli sugli arti e sullo sterno.

I campioni sono rappresentati dalla dispersione, su fondo modicamente ematico e lievemente detritico, di gruppi discoesi, disordinati, irregolari di cellule a citoplasma indistinto, di cui talora si apprezza citoplasma rotondeggiante, caudato o fusato, contenenti nucleo rotondo od ovoide, talora clivato, a cromatina granulare o compatta; sulla base della loro presentazione non riesco a collocarli in una linea cellulare diversa dalla categoria istiocitaria, per il loro polimorfismo, per i caratteri di atipia lieve e per non convincere nessuno su una possibile derivazione mesenchimale o, meno ancora, epiteliale; queste cellule sono preponderanti, si disgregano frequentemente lasciando detrito cellulare e nucleare e si associano a linfociti maturi o in maturazione, rare plasmacellule e granulociti neutrofili segmentati occasionali.

Malgrado come sempre, in casi come questo, le mie cautele su una diagnosi definitiva siano sempre addirittura fastidiose per il clinico che esige giustamente una sicurezza, mi sbilancerei su una forma di infiltrazione istiocitaria e linfocitaria a carattere reattivo, ascrivibile ad una forma di istiocitosi reattiva; questo processo patologico è caratterizzato da una patogenesi estremamente fumosa, sulla base della quale si ipotizzano disordini istiocitari su base antigenica (se qualcuno ne sa di più, ben accette le obiezioni!).

Caso 2; gatto, DSH, MC, età ns; noduli multipli in regione del collo, sospetti linfonodi ingranditi.

Altro caso difficilotto, dove tuttavia si rilevano peculiarità abbastanza singolari; anzitutto, a piccolo ingrandimento, le cellule tendono ad infilzarsi in filiere lineari che seguono il decorso di materiale proteinaceo granulare eosinofilo, come se provenissero dal campionamento di un liquido sinoviale; le cellule sono spesso coartate, ma nei punti di conservazione maggiore se ne apprezza profile rotondo, talora caudato, sporadicamente fusato, citoplasma variabilmente basofilo e nucleo rotondo modicamente dismetrico, a cromatina granulare; in alcuni punti tendono ad imbrigliarsi in ciuffi irregolari di materiale fibrillare eosinofilo.

MI fa miseria pensare ad una proliferazione rotondocellulare, malgrado la forma prevalente e conseguentemente, soprattutto sulla base del materiale proteinaceo e del materiale fibrillare entro cui le cellule si disperdono, piego di malavoglia la mia diagnosi ad una neoplasia mesenchimale, i cui caratteri fanno pensare a un sarcoma con produzione di materiale proteinaceo che assomiglia a liquido sinoviale, anche se in realtà sarcomi a differenziazione sinoviale non esistono, tanto meno con localizzazione multifocale; bene, una bella brancolata nel buio per tutti!

Casi citologici giorno martedi 25 maggio 2021

Mi scuso con tutti per la latitanza, colpa mia, ignavia, pigrizia e lassismo alla base del mancato aggiornamento del blog; cerco di rimediare parzialmente con la pubblicazione degli ultimi casi di discussione.

Caso 1: cane, Carlino, 10 anni, M; neoformazione mascellare e linfonodo regionale.

Dalla lesione primaria esfoliano elementi di grandi dimensioni. a citoplasma indistinto, rotondeggiante o poligonale, debolmente basofilo, contenente microglobuli acromatici, dotati di nucleo dismetrico, talora abnorme, a profile rotondo, ovoide o irregolarmente ondulato, a cromatina grossolana, centrato da macronucleolo sporadico; solo occasionalmente si rilevano alcuni elementi a citoplasma ingombrato da quantitativo minimo di pigmento melanico; nel linfonodo, immerse tra numerosi elementi linfoidi polimorfi, si rilevano cellule in aggregato irregolare, discoeso a citoplasma indistinto, più frequentemente fusato, debolmente basofilo, occupato da materiale granulare melanico e con caratteri nucleari analoghi a quanto osservato in sede primaria; la diagnosi è di melanoma a pattern epiteliode scarsamente pigmentato e di metastasi linfonodale della neoplasia, dove le cellule si presentano con caratteri molto diversi dalla lesione primaria.

Caso 2: cane, Boxer, 3 anni, M; neoformazione sottocutanea in regione dello sterno.

Su fondo ematico, praticamente privo di materiale lipidico, esfoliano numerosi elementi rotondi a citoplasma occupato da microglobuli acromatici e nucleo rotondo od ovoide a cromatina granulare, frequentemente eccentrico, doppio, triplo, talora multiplo; si disperdono singolarmente o si raggruppano in addensamenti discoesi, talora associati a minima componente infiammatoria di tipo linfocitario; questi sono i caratteri morfologici dello xantogranuloma, condizione patologica dove elementi istiocitari si accumulano in lesioni nodulari e dove si reputa che si rendano responsabili di fagocitosi di lipidi, come presumibile conseguenza di disprotidemie o dislipidemie, sempre difficili da dimostrare; la chiave diagnostica differenziale che lo distingue da una pannicolite è l’assenza pressochè completa di materiale lipidico sul fondo e l’accumulo di microglobuli dentro il citoplasma di elementi istiocitari mono-multinucleati.

Caso 3: cane, Beagle, 12 anni, FS; campionamento di linfonodo lombo-aortico, rimozione precedente di adenocarcinoma surrenalico.

Dal campionamento del presunto linfonodo lombo-aortico esfoliano elementi a citoplasma rotondeggiante o poligonale, contenente microglobuli acromatici e nucleo rotondo occasionalmente dismetrico, a cromatina grossolana, frequentemente nucleolato; gli elementi descritti si organizzano frequentemente in disposizioni perivascolari attorno ad assi capillari lineari o ramificati e dalla cui periferia si distaccano sotto forma di lembi disperse, cellule singole e talora nuclei nudi. Il quadro è indicativo di una neoplasia epiteliale a sviluppo perivascolare, indicative di carcinoma surrenalico di derivazione corticale, ma non vedo neanche un linfocita che mi permetta di confermare la provenienza linfonodale; l’interpretazione che attribuisco a casi come questi è che si tratti di una recidiva locoregionale del carcinoma descritto in anamnesi, che sarebbe possibile qualora fosse rimasto tessuto neoplastico residuo dall’esportazione precedente, oppure di una sostituzione completa del parenchima linfonodale, condizione che ritengo meno probabile; la chiave diagnostica è basata sulle architetture perivascolari e sulle dismetrie nucleari occasionali, che nelle proliferazioni surrenaliche assumono valore di atypia. E comunque…. Se fosse stato un maschio avrei giurato su un tumore a cellule di Leydig in un testicolo ritenuto… forza diagnostica dell’anamnesi e della clinica!!