giovedì 7 marzo 2019

Casi citologici giorno martedi 5 marzo 2019


Caso 1: cane, Staffordshire terrier, M, 10 anni; massa epatica 3 x 2 cm di diametro nel parenchima epatico; campionamento per FNCS
Classico caso citologico da CRAMPO, dove è sempre bello alzare i polveroni della discussione: esfoliano epatociti in numero elevato, organizzati in aggregati tridimensionali, che sono attraversati da vasi capillari lineari o ramificati (figura 1a e 1b); ricordo a tutti che i capillari non sono reperto normale nel fegato, in quanto i sinusoidi non danno mai mostra di sè e che i capillari portali o centrolobulari non esfoliano; per cui trovare aggregati di epatociti attraversati da capillari significa osservare un parenchima la cui neovascolarizzazione è generalmente associata a una proliferazione neoplastica; la raccomandazione è di non confondere i capillari con i fasci di fibrosi!!!! Inoltre le cellule si organizzano in gruppi irregolari, sovrapposti, a geometrie disordinate, talora circondati da nuclei nudi; si osservano inoltre strutture microacinari; malgrado non si rilevino i caratteri classici di malignità, la mia diagnosi finale, su base soprattutto architetturale è di un carcinoma epatocellulare.

 

 

 

 
Caso 2: cane, incrocio, 16 anni, neoformazione del canale auricolare; tampone auricolare.
Ritengo scorretto il campionamento per tampone di una lesione neoplastica, in quanto la superficie è difficilmente occupata da elementi neoplastici, più probabilmente da cellule di copertura, detrito, sangue e flogosi; nel caso in questione esfoliano elementi epiteliali cheratinizzati nucleati, caratterizzati da un citoplasma repleto da numerosissimi corpuscoli eosinofili, che si disperdono o si concentrano attorno al nucleo rotondo, a cromatina compatta o granulare; la mia interpretazione è relativa all’accumulo citoplasmatico di granuli di cheratoialina con aspetto displastico; la cheratoialina è una proteina da cui deriva la cheratina e che è presente negli strati granulari dell’epidermide nei cheratinociti in maturazione; questo processo patologico potrebbe associarsi a fenomeni di paracheratosi, testimoniati dai nuclei ancora evidenti o come conseguenza dell’azione di farmaci topici o disordini dela corneificazione; la flogosi associata è costituita da granulociti neutrofili segmentati o cariolitici ma non si rileva un solo agente eziologico, a ulteriore testimonianza che, secondo la mia visione, è stato usato un qualche farmaco topico nel canale auricolare, forse in presenza dei sintomi di un’otite ma prima di realizzare che ci fosse una neoplasia. Non so associare questo fenomeno all’eventuale neoplasia sottostante, ma il quadro citologico è troppo coreografico per non discuterlo!



martedì 26 febbraio 2019

Casi citologici giorno martedi 19 febbraio 2019

Caso 1: gatto, CE, sesso F, età 4 anni; tosse cronica; eseguito BAL.

Anche questo caso è molto facile e individua l’esfoliazione, su fondo proteinaceo, di elementi infiammatori, di cui spicca una percentuale elevatissima di granulociti eosinofili, quasi il 90%, in quantitativo molto superiore alle percentuali ritenute normali, nel gatto; l’esame è stato condotto in maniera esemplare, in quanto il lavaggio ha comportato anche l’esfoliazione di numerosi aggregati di elementi epiteliali, di cui si apprezza il profilo colonnare, l’apparato ciliare e l’associazione con numerosi elementi cuboidali di riserva, comune condizione di reattività dell’epitelio bronchiale a numerosi stimoli irritativi. La diagnosi di flogosi eosinofilica comporta valutazioni cliniche e diagnostiche che indaghino soprattutto eventuali parassitosi in atto, oppure una forma allergica, quale una forma di asma felina.


Caso 2: cane, Rottweiler, sesso M, età 8 anni; diagnosi di linfoma a grandi cellule; stadiazione, con indagine a carico di midollo ematopoietico, fegato e milza; non si rilevano alterazioni ecografiche a carico dei parenchimi addominali.
Nessuna difficoltà diagnostica nell’individuare l’assenza di alterazioni a carico della cellularità ematopoietica, rappresentata da cellule delle tre linee con normale maturazione e a carico degli epatociti, che esfoliano sotto forma di aggregati bidimensionali di elementi a citoplasma finemente reticolato; la milza invece si caratterizza per l’esfoliazione di elementi linfoidi monomorfi, dispersi su fondo modicamente ematico, di medie-grandi dimensioni, a citoplasma variabilmente basofilo e nucleo rotondo a cromatina zollata, nucleolato, che sono circondati da numerosi corpi linfoghiandolari.



Malgrado sia facile individuare un coinvolgimento della milza nella progressione presumibile del disordine linfoproliferativo descritto in anamnesi, questo è un caso emblematico di come la valutazione clinica e la diagnostica per immagini possano essere insufficienti nella stadiazione corretta di un linfoma e di quanto sia importante eseguire sempre la valutazione morfologica dei parenchimi.



lunedì 18 febbraio 2019

Casi citologici giorno martedi 5 febbraio 2019


Caso 1: cane, razza Segugio, dati segnaletici non indicate; si descrive la presenza di noduli intestinali, sottoposti a FNCS.
Caso senza soluzione, dal mio punto di vista: esfolia, dal campionamento per FNCS, una popolazione prevalentemente macrofagica, su fondo ematico e detritico, in attività prevalente di fagocitosi di materiale giallo rifrangente, di materiale basofilo e talora di ematoidina, presente anche sotto forma di cristalli dispersi sul fondo. Anche il linfonodo, da cui esfoliano elementi polimorfi a significato iperplastico, è popolato da macrofagi in fagocitosi di material basofilo e giallo rifrangente, presumibile migrazione linfonodale di macrofagi in attività di siderofagocitosi.



Tutto ciò che mi viene in mente è la possibilità del campionamento di aree di emorragia di vecchia data, da cause sconosciute; da un approfondimento anamnestico presso il veterinario curante è emerso che il cane ha presentato, a più riprese, emangiomi cutanei multipli, escissi e risolti senza esiti; mi viene da ipotizzare che anche le lesioni intestinali campionate potrebbero essere conseguenze di disturbi di circolo locali o di emorragie secondarie a neoplasie, anche se non conosco dati bibliografici che permettano di trarre delle conclusioni; ogni opinione è benvenuta.




 

Caso 2: cane, razza meticcio, sesso FS, 8 anni; nodulo cutaneo in regione della coscia, eseguita FNCS.

I campioni sono molto cellulari e rappresentati da elementi epiteliali a citoplasma indistinto, cuboidale o colonnare, con nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina compatta; nell’ambito aggregativo trabecolare generale le cellule si organizzano in filiere e in microacini; in alcuni punti si osservano centri di maturazione squamosa, rappresentati da concentrazione delle cellule attorno a perle cornee; alla periferia degli aggregati si osserva materiale detritico e la presenza di macrofagi o cellule giganti in attività di fagocitosi di materiale basofilo globulare.

I caratteri morfologici parlano di una neoplasia epiteliale benigna, forse a basso grado di atipia morfologica, con aspetti ghiandolari, morfologie architetturali che ricordano un’origine apocrina; farei risalire i dati citologici descritti ad una neoplasia apocrina, denominata adenoma apocrino solido-cistico, dove la componente epiteliale costruisce strutture tubulari ed acinari, scarsa secrezione e tende a concentrarsi attorno a focolai di cheratina; i dati morfologici sono stati confermati dall’analisi istologica.








mercoledì 23 gennaio 2019

Casi citologici giorno 22 gennaio 2019


Caso 1; cane, razza non specificata, sesso F, 7 anni; linfoadenomegalia generalizzata; prelievo per FNCS di un linfonodo periferico.
Esfolia una popolazione monomorfa di numerosissimi elementi linfoidi di piccole dimensioni, a scarsa rima di citoplasma debolmente basofilo, che, dove le cellule si separano in aree marginali, si caratterizza per la presenza di una protrusione caudata (uropodio), contenenti nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina granulare o compatta, occasionalmente nucleolato, in attività mitotica non rilevabile; in associazione si rileva la presenza di rarissimi linfociti maturi e di macrofagi a corpi tingibili occasionali.



Il caso è semplice, in quanto l’aspetto morfologico degli elementi linfoidi depone per una diagnosi di linfoma a piccole cellule, riferibile verosimilmente alla controparte istologica denominata TZL (T Zone Lymphoma); negli articoli e nelle discussioni tra patologi clinici si utilizza frequentemente il termine “mirror-type”, in quanto la protrusione citoplasmatica che si osserva, tecnicamente denominata uropodio, conferisce alla cellula la forma di uno specchio portatile; non mi sembra che la forma del citoplasma trovi un riscontro nella controparte tissutale analizzata istologicamente del parenchima linfomatoso e conseguentemente la possiamo considerare un prezioso supporto e ausilio diagnostico, patrimonio dei citologi, per il riconoscimento di questo tipo di linfoma; la sua identificazione è importante in quanto, salvo rare eccezioni, il TZL manifesta, dal punto di vista clinico e prognostico, comportamento indolente, con progressioni lente e sopravvivenze molto lunghe.


Caso 2; cane, razza non specificata, 14 anni, sesso F; versamento pleurico, PS 1012; dati clinici e anamnestici non segnalati. Il campione è costituito da un piccolo frustolo di materiale condensato presente nel liquido di versamento, che è stato prelevato e schiacciato su vetrino.
Sul fondo dell’allestimento si osservano alcuni aggregati di materiale fibrillare eosinofilo, attorno ai quali si concentra un numero elevatissimo di batteri bastoncellari, dispersi, liberi, solo occasionalmente fagocitati da un numero estremamente esiguo di granulociti neutrofili cariolitici; tuttavia, malgrado questo aspetto bizzarro, domina il campo la presenza di elementi di aspetto prevalentemente rotondeggiante, di medie-grandi dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo, occasionalmente dilatato da globuli acromatici o materiale granulare eosinofilo, contenente nucleo rotondo, ovoide, clivato, frequentemente doppio, a cromatina grossolana, nucleolato; gli elementi descritti sono singoli o aggregati sporadicamente in piccoli gruppi bi-tricellulari.



Ovviamente le notizie cliniche sarebbero indispensabili per formulare delle considerazioni diagnostiche che abbiano un senso, ma su base morfologica mi viene da ipotizzare la localizzazione pleurica di una neoplasia rotondocellulare o epiteliale scarsamente differenziata, con una presenza batterica massiccia e una flogosi associata minima, forse per ipoergia o anergia immunitaria del cane, forse per una fase esordiente di una flogosi secondaria a rottura pleurica polmonare e irruzione batterica, ma forse addirittura per effetti artifattuali: se per esempio il campione fosse stato prelevato e conservato a lungo, i batteri presenti potrebbero esprimere una forma di colonizzazione in-vitro del campione.

martedì 15 gennaio 2019

Caso citologico giorno 8 gennaio 2019


Caso 1: il caso che vi propongo oggi richiede, come non mai, il contributo dell’opinione di tutti e mi piacerebbe un sacco vedere la casella sottostante riempirsi di risposte!!!
Si tratta di un gattino giovane, razza Comune europeo, maschio intero, che ha sviluppato dolore diffuso; l’esame del sangue individua una leucocitosi moderata (23.000 WBC) con conta relativa leucocitaria dominata da elementi di grandi dimensioni (foto 1a), riferibili a cellule plasmocitarie (circa il 50%), associate a granulociti neutrofili sporadici; il tracciato elettroforetico si caratterizza per un picco mono/oligoclonale nella frazione gamma (1b); FIV e FeLV sono risultati negativi sia all’indagine sierologica che biologico-molecolare.


 
E’ stato eseguito un esame citologico del midollo ematopoietico che ha fornito allestimenti di cellularità adeguata, dominati da cellule di medie-grandi dimensioni, a citoplasma variabilmente basofilo, frequentemente dilatato da arcoplasma acromatico e recanti nucleo rotondo o a profilo irregolare, a cromatina granulare o zollata, sporadicamente nucleolato; queste cellule manifestano consequenzialità maturativa, trasformandosi in plasmacellule mature numerose; sono pochissimi gli elementi emato e mielopoietici, mentre sono in numero adeguato i megacariociti.



 
Il gattino sviluppa anche paraparesi e deformazione degli arti anteriori, probabilmente per danno alle fisi articolari determinate dai tentativi di rialzarsi.

Sulla base delle indagini ematologiche, foretiche e citologiche viene emessa diagnosi di una neoplasia plasmacellulare, probabilmente con coinvolgimento del midollo spinale. La diagnosi viene emessa sulla base del numero elevato di elementi in circolo, sulla loro prevalenza in sede midollare, con sostituzione della normale cellularità ematopoietica; l’associazione tra negatività all’esame FIV-FeLV e neoplasia plasmocellulare è una condizione ritenuta normale in bibliografia; non mi sbilancio su una diagnosi di mieloma multipo, in quanto questo tipo di diagnosi sarebbe mediata dal rispetto di criteri clinici che non ho a disposizione.
L’evoluzione bizzarra di questo caso è che il gattino, a dispetto del solo uso di terapie di supporto, migliora, ricomincia a mangiare, dal sangue spariscono gli elementi plasmocitoidi, che sono sostituiti da granulociti neutrofili segmentati e da linfociti maturi, talora reattivi.

Non ho opinioni concrete e definitive sulla diagnosi e sulla progressione clinica del caso se non ipotizzare che quello che ho interpretato come proliferazione plasmacellulare fosse in realtà un’iperplasia plasmacellulare conseguente a fenomeni di stimolazione antigenica, indotti da qualche agente eziologico non identificato; oppure che la neoplasia sia temporaneamente non visibile nel sangue periferico, ma che stia progredendo in sede parenchimale, anche se le indagini ecografiche non rilevano alterazioni a carico di fegato e milza; oppure ancora, opzione fervidamente appoggiata dai colleghi di Lourdes, che sia guarita.

Spero che possano seguire presto aggiornamenti, soprattutto per quanto riguarda la diagnosi clinica dei problemi neurologici, che permangono inalterati. 

23 gennaio; sono in grado di aggiornare il caso con il referto tomografico eseguito; il referto cita:

“neoformazione timica occupante l’intero torace craniale determinante marcata compressione su cuore, grossi vasi e polmoni. La lesione è iperintensa in sequenza STIR e diffusione, analoghe neoformazioni paravertebrali ed epidurali compressive ed infiltranti il tessuto nervoso diffuse nel tratto toraco-lombare nonché epatiche con margini sfumati, marcata diffusa iperdensità nelle stesse sequenze delle midollari scheletriche visualizzate con distacchi epifisari distali multipli, dislocati, con segni di lisi osteo-condrale fiso-metafisaria attinente. Lievissimo versamento pleurico libero. Commento: riferibile a neoplasia con interessamento sistemico, compatibile con mieloma, linfoma, altra neoplasia del tessuto ematopoietico. Da considerare eventuale presa bioptica in vista di chemioterapia pur nella prognosi infausta”.
Alcune considerazioni: rimane bizzarra secondo me la scomparsa dal sangue degli elementi neoplastici, quanto bizzarra è la distribuzione delle lesioni, soprattutto il coinvolgimento articolare e l’assenza di evidenze ecografiche; il gattino, su volontà della proprietaria, è stato soppresso e non avremo a disposizione dati autoptici; a questo punto direi che da Lourdes dichiarano fallimento, che l’ipotesi di un processo reattivo tramonta come il sole invernale al polo nord e che rimane come unica opzione plausibile una neoplasia plasmacellulare widespread; in riferimento ai punti oscuri del caso, ribadisco la mia allusione di partenza, ossia che se qualcuno sa orientarsi meglio di me, i suoi commenti od obiezioni saranno più che benvenuti!

venerdì 14 dicembre 2018

Casi citologici giorno 11 dicembre 2018


Caso 1: cane, razza Boxer, sesso ed età non segnalati; splenomegalia, eseguita FNCS ecoguidata.
Domina il campo l’esfoliazione di elementi linfoidi monomorfi, di medie dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo, talora di aspetto plasmocitoide, contenente nucleo rotondo di medie dimensioni, dotato di cromatina granulare e centrato da voluminoso nucleolo prominente, in attività mitotica sporadica; questi elementi si associano a rari linfociti maturi o in maturazione e macrofagi occasionali a citoplasma contenente microglobuli acromatici o basofili. 


 Il quadro è indicativo di un linfoma ma il dubbio sorge nel momento stesso in cui decido di classificarlo; sulla base morfologica opterei per un linfoma a medie cellule macronucleolate, espressione citologica del linfoma di zona marginale (MZL, Marginal Zone Lymphoma), ma non saprei escludere con certezza un linfoma immunoblastico; perché macerarsi in questo dubbio amletico, una volta che la diagnosi di linfoma è certa? Per la semplice ragione che i due tipi di linfoma manifestano comportamento completamente diverso, indolente e generalmente a progressione lenta il linfoma MZL, aggressivo ed a progressione veloce il linfoma immunoblastico; non conosco caratteri citomorfologici codificati o markers immunologici sulla cui base emettere una diagnosi certa e solo con una valutazione istologica, basata sull’aspetto morfologico delle strutture follicolari neoplastiche, è possibile una diagnosi definitiva, anche se questo imporrebbe procedimenti molto invasivi, come la rimozione dell’intera milza. MI piacerebbe sapere l’opinione di che ha avuto esperienze dirette con la necessità di una diagnosi definitiva!

 
Caso 2: gatto, DSH, 17 anni, FS; neoplasia sottocutanea localizzata in regione dorsale del torace, eseguita FNCS.
Campione ematico, popolato da detrito granulare di aspetto necrotico, cui si associa la presenza di modesta cellularità infiammatoria di tipo prevalentemente granulocitario neutrofilico, macrofagico e linfocitario; sporadicamente è possibile osservare rarissimi elementi a citoplasma caudato o fusato, debolmente basofilo, contenenti nucleo ovoide modicamente dismetrico, a cromatina grossolana e nucleolato; malgrado la diagnosi sia difficile, la presenza di detrito necrotico con elementi fusati atipici mi fa propendere per il campionamento di un sarcoma dei tessuti molli, forse un sarcoma da inoculo, considerata la sede; probabilmente l’ago ha pescato in un’area lesionale necrotica, frequente in questo tipo di neoplasia, con tendenza alla localizzazione centrolesionale; per approfondimenti potrebbe avere senso una ripetizione del campionamento mantenendo il pescaggio dell’ago in sede tangenziale e periferica, dove aumento la possibilità di prelevare cellule neoplastiche diagnostiche.



martedì 4 dicembre 2018

Casi citologici giorno 27 novembre 2018


Caso 1: cane, razza Shih-Tzu, sesso ed età non segnalati; campionamento di massa surrenalica.
Faccio riferimento al bell’articolo dell’amico e collega Bertazzolo (Bertazzolo W et al. Accuracy of cytology in distinguishing adrenocortical tumors from pheochromocytoma in companion animals. Vet Clin Pathol. 2014 Sep;43(3):453-9), nel quale si distinguono mirabilmente I principali tumori surrenalici; in questa pubblicazione si contrappongono le neoplasie corticali per i loro caratteri rappresentati soprattutto da citoplasma contenente microglobuli acromatici e quelle midollari, dove invece le cellule presentano prevalentemente citoplasma eosinofilo microgranulare; nel caso in questione le cellule sono rappresentate da citoplasmi di medie-grandi dimensioni, eosinofili, uniformi, privi di globuli, contenenti nucleo rotondo modicamente dismetrico, a cromatina irregolare, talora nucleolato; le cellule neoplastiche si aggregano in lembi discoesi bidimensionali, dove si distribuiscono talora in filiere e dai quali si distaccano cellule singole e frequentemente nuclei nudi; l’unica caratteristica che non è presente nel caso in questione, malgrado descritta, è la distribuzione perivascolare; su questa base considero una diagnosi di feocromocitoma come definitiva. Questa diagnosi è indispensabile per il chirurgo che deve rimuovere la neoplasia, poiché, essendo essa dotata di capacità di increzione di catecolamine, potenziale causa di alterazioni pressorie di difficile gestione intraoperatoria, deve essere affrontata con cognizione di causa.





 
Caso 2: cane, meticcio, sesso FS, età 11 anni; neoplasia cutanea, sede anatomica non specificata.
Ogni tanto è piacevole passeggiare su casi facili da diagnosticare, come questo mastocitoma a scarsa differenziazione morfologica; anche per questo caso faccio riferimento all’articolo del collega e amico Scarpa, tra l’altro citonauta di primo imbarco (Scarpa F et al. Cytological grading of canine cutaneous mast cell tumours. Vet Comp Oncol. 2016 Sep;14(3):245-51), dove vengono descritti i caratteri morfologici che permettono di individuare un mastocitoma a comportamento ritenuto aggressivo. In questo caso si rilevano molti dei criteri di diagnosi  e distinzione del mastocitoma a scarsa differenziazione morfologica descritti nell’articolo, che sono rappresentati da dismetrie nucleari, nuclei multipli e mitosi atipiche, mentre non sono presenti i profili bizzarri del nucleo, quarto carattere morfologico di diagnosi; secondo le correlazioni, questi caratteri morfologici permetterebbero di predirre con relativa precisione una diagnosi istologica di mastocitoma di III grado secondo la classificazione di Patnaik o il grado alto secondo Kiupel, a loro volta associati a comportamento aggressivo della neoformazione e conseguentemente soggetto ad indagini di stadiazione pre-chirurgica e di follow-up serrato. La cosa più importante è che finalmente viene rimosso, dai criteri di diagnosi, il quantitativo di granuli citoplasmatici, criterio di scarsa utilità nel riconoscimento della differenziazione morfologica e nell’identificazione dell’atipia.