Casi citologici giorno 22 gennaio 2019

Caso 1; cane, razza non specificata, sesso F, 7 anni; linfoadenomegalia generalizzata; prelievo per FNCS di un linfonodo periferico.

Esfolia una popolazione monomorfa di numerosissimi elementi linfoidi di piccole dimensioni, a scarsa rima di citoplasma debolmente basofilo, che, dove le cellule si separano in aree marginali, si caratterizza per la presenza di una protrusione caudata (uropodio), contenenti nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina granulare o compatta, occasionalmente nucleolato, in attività mitotica non rilevabile; in associazione si rileva la presenza di rarissimi linfociti maturi e di macrofagi a corpi tingibili occasionali.

Il caso è semplice, in quanto l’aspetto morfologico degli elementi linfoidi depone per una diagnosi di linfoma a piccole cellule, riferibile verosimilmente alla controparte istologica denominata TZL (T Zone Lymphoma); negli articoli e nelle discussioni tra patologi clinici si utilizza frequentemente il termine “mirror-type”, in quanto la protrusione citoplasmatica che si osserva, tecnicamente denominata uropodio, conferisce alla cellula la forma di uno specchio portatile; non mi sembra che la forma del citoplasma trovi un riscontro nella controparte tissutale analizzata istologicamente del parenchima linfomatoso e conseguentemente la possiamo considerare un prezioso supporto e ausilio diagnostico, patrimonio dei citologi, per il riconoscimento di questo tipo di linfoma; la sua identificazione è importante in quanto, salvo rare eccezioni, il TZL manifesta, dal punto di vista clinico e prognostico, comportamento indolente, con progressioni lente e sopravvivenze molto lunghe.

Caso 2; cane, razza non specificata, 14 anni, sesso F; versamento pleurico, PS 1012; dati clinici e anamnestici non segnalati. Il campione è costituito da un piccolo frustolo di materiale condensato presente nel liquido di versamento, che è stato prelevato e schiacciato su vetrino.

Sul fondo dell’allestimento si osservano alcuni aggregati di materiale fibrillare eosinofilo, attorno ai quali si concentra un numero elevatissimo di batteri bastoncellari, dispersi, liberi, solo occasionalmente fagocitati da un numero estremamente esiguo di granulociti neutrofili cariolitici; tuttavia, malgrado questo aspetto bizzarro, domina il campo la presenza di elementi di aspetto prevalentemente rotondeggiante, di medie-grandi dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo, occasionalmente dilatato da globuli acromatici o materiale granulare eosinofilo, contenente nucleo rotondo, ovoide, clivato, frequentemente doppio, a cromatina grossolana, nucleolato; gli elementi descritti sono singoli o aggregati sporadicamente in piccoli gruppi bi-tricellulari.

Ovviamente le notizie cliniche sarebbero indispensabili per formulare delle considerazioni diagnostiche che abbiano un senso, ma su base morfologica mi viene da ipotizzare la localizzazione pleurica di una neoplasia rotondocellulare o epiteliale scarsamente differenziata, con una presenza batterica massiccia e una flogosi associata minima, forse per ipoergia o anergia immunitaria del cane, forse per una fase esordiente di una flogosi secondaria a rottura pleurica polmonare e irruzione batterica, ma forse addirittura per effetti artifattuali: se per esempio il campione fosse stato prelevato e conservato a lungo, i batteri presenti potrebbero esprimere una forma di colonizzazione in-vitro del campione.

Caso citologico giorno 8 gennaio 2019

Caso 1: il caso che vi propongo oggi richiede, come non mai, il contributo dell’opinione di tutti e mi piacerebbe un sacco vedere la casella sottostante riempirsi di risposte!!!

Si tratta di un gattino giovane, razza Comune europeo, maschio intero, che ha sviluppato dolore diffuso; l’esame del sangue individua una leucocitosi moderata (23.000 WBC) con conta relativa leucocitaria dominata da elementi di grandi dimensioni (foto 1a), riferibili a cellule plasmocitarie (circa il 50%), associate a granulociti neutrofili sporadici; il tracciato elettroforetico si caratterizza per un picco mono/oligoclonale nella frazione gamma (1b); FIV e FeLV sono risultati negativi sia all’indagine sierologica che biologico-molecolare.

 

E’ stato eseguito un esame citologico del midollo ematopoietico che ha fornito allestimenti di cellularità adeguata, dominati da cellule di medie-grandi dimensioni, a citoplasma variabilmente basofilo, frequentemente dilatato da arcoplasma acromatico e recanti nucleo rotondo o a profilo irregolare, a cromatina granulare o zollata, sporadicamente nucleolato; queste cellule manifestano consequenzialità maturativa, trasformandosi in plasmacellule mature numerose; sono pochissimi gli elementi emato e mielopoietici, mentre sono in numero adeguato i megacariociti.

 

Il gattino sviluppa anche paraparesi e deformazione degli arti anteriori, probabilmente per danno alle fisi articolari determinate dai tentativi di rialzarsi.

Sulla base delle indagini ematologiche, foretiche e citologiche viene emessa diagnosi di una neoplasia plasmacellulare, probabilmente con coinvolgimento del midollo spinale. La diagnosi viene emessa sulla base del numero elevato di elementi in circolo, sulla loro prevalenza in sede midollare, con sostituzione della normale cellularità ematopoietica; l’associazione tra negatività all’esame FIV-FeLV e neoplasia plasmocellulare è una condizione ritenuta normale in bibliografia; non mi sbilancio su una diagnosi di mieloma multipo, in quanto questo tipo di diagnosi sarebbe mediata dal rispetto di criteri clinici che non ho a disposizione.

L’evoluzione bizzarra di questo caso è che il gattino, a dispetto del solo uso di terapie di supporto, migliora, ricomincia a mangiare, dal sangue spariscono gli elementi plasmocitoidi, che sono sostituiti da granulociti neutrofili segmentati e da linfociti maturi, talora reattivi.

Non ho opinioni concrete e definitive sulla diagnosi e sulla progressione clinica del caso se non ipotizzare che quello che ho interpretato come proliferazione plasmacellulare fosse in realtà un’iperplasia plasmacellulare conseguente a fenomeni di stimolazione antigenica, indotti da qualche agente eziologico non identificato; oppure che la neoplasia sia temporaneamente non visibile nel sangue periferico, ma che stia progredendo in sede parenchimale, anche se le indagini ecografiche non rilevano alterazioni a carico di fegato e milza; oppure ancora, opzione fervidamente appoggiata dai colleghi di Lourdes, che sia guarita.

Spero che possano seguire presto aggiornamenti, soprattutto per quanto riguarda la diagnosi clinica dei problemi neurologici, che permangono inalterati. 

23 gennaio; sono in grado di aggiornare il caso con il referto tomografico eseguito; il referto cita:

“neoformazione timica occupante l’intero torace craniale determinante marcata compressione su cuore, grossi vasi e polmoni. La lesione è iperintensa in sequenza STIR e diffusione, analoghe neoformazioni paravertebrali ed epidurali compressive ed infiltranti il tessuto nervoso diffuse nel tratto toraco-lombare nonché epatiche con margini sfumati, marcata diffusa iperdensità nelle stesse sequenze delle midollari scheletriche visualizzate con distacchi epifisari distali multipli, dislocati, con segni di lisi osteo-condrale fiso-metafisaria attinente. Lievissimo versamento pleurico libero. Commento: riferibile a neoplasia con interessamento sistemico, compatibile con mieloma, linfoma, altra neoplasia del tessuto ematopoietico. Da considerare eventuale presa bioptica in vista di chemioterapia pur nella prognosi infausta”.

Alcune considerazioni: rimane bizzarra secondo me la scomparsa dal sangue degli elementi neoplastici, quanto bizzarra è la distribuzione delle lesioni, soprattutto il coinvolgimento articolare e l’assenza di evidenze ecografiche; il gattino, su volontà della proprietaria, è stato soppresso e non avremo a disposizione dati autoptici; a questo punto direi che da Lourdes dichiarano fallimento, che l’ipotesi di un processo reattivo tramonta come il sole invernale al polo nord e che rimane come unica opzione plausibile una neoplasia plasmacellulare widespread; in riferimento ai punti oscuri del caso, ribadisco la mia allusione di partenza, ossia che se qualcuno sa orientarsi meglio di me, i suoi commenti od obiezioni saranno più che benvenuti!