Oggi sarà "tuttoversamenti", argomento sempre scabroso, ruvido e pieno di insidie, sempre tra i più difficili da affrontare...
Caso 1: cane, Beagle, FOH, età 13 anni. versamento pleurico in
cane cardiopatico, con storia pregressa di tamponamento cardiaco avvenuta 1
mese fa e in terapia diuretica da 30 giorni.
Colore: ematico. Aspetto: torbido
Test
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Risultato
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U.M.
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Peso Specifico
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1027
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Proteine Totali
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3.7
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g/dL
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Cellule nucleate totali
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29.28
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migliaia /µL
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RBC
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0.20
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milioni /µL
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Hgb
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0.6
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g/dL
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Hct
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1.3
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%
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Esfoliano abbondantemente, su fondo modicamente ematico, elementi
mesoteliali a citoplasma rotondeggiante, frequentemente caratterizzato da
basofilia, protrusioni citoplasmatiche radiate, interconnessi da giunzioni "window" e contenenti nucleo rotondo a
cromatina irregolare nucleolato, organizzati in lembi discoesi, talora
poggianti su setti di strands fibrillari od in disposizione pseudopapillari. In
associazione si rileva la presenza di numerosissimi macrofagi in attività di
eritrosiderofagocitosi, talora in fagocitosi di cristalli di ematoidina e di
alcuni granulociti neutrofili con aspetto segmentato.
Il quadro tecnicamente è un essudato, con aspetti di marcata
reattività mesoteliale e fenomeni emorragici cronici che durano da almeno 6-7
giorni (per la presenza di ematoidina). Riguarderò queste cellule mesoteliali
mille volte e ogni volta dirò: reattività mesoteliale causata da condizioni di
emorragia cavitaria. Se dovessi concentrarmi su qualche causa penserei a quelle
che abbiano determinato la rottura di qualche parenchima neoplastico
intracavitario, oppure disordini della coagulazione. Invece l’indagine
istopatologica su frammenti di pericardio e pleura ha decretato una diagnosi di
mesotelioma. Questo valga per sottolineare l’estrema diversità di presentazione
di questa neoplasia infame e subdola; nel caso in questione per esempio non si rileva il minimo aspetto di atipia mesoteliale ed anzi sono presenti cause evidenti di reattività.
Caso 2: gatto, Norvegese delle Foreste, M, età 5 anni.
Versamento pleurico in soggetto con sospetta cardiomiopatia.
Colore: bianco. Aspetto: lattescente
Test
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Risultato
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U.M.
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Peso Specifico
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1016
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Proteine Totali
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2.5
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g/dL
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Cellule nucleate totali
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1.37
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migliaia /µL
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RBC
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0.01
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milioni /µL
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Hgb
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0.0
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g/dL
|
Hct
|
0.1
|
%
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Esfoliano, su fondo basofilo, diffusamente ingombrato da
materiale lipidico in microgocciole acromatiche, alcuni linfociti maturi,
associati a macrofagi in attività diffusa di lipofagocitosi.
Il quadro citologico è riferibile ad un chilotorace. Per
conferma diagnostica si esegue l'esecuzione del dosaggio comparativo tra i
trigliceridi del versamento e quelli plasmatici, che risultano rispettivamente
298 mg/dl e 75 mg/dl. La condizione, così confermata, potrebbe conseguire a
condizioni di stasi linfatica passiva a carico del comparto che trasporta
chilomicroni provenienti dall’assorbimento enterico; tra queste si annoverano cardiomiopatie
primarie o secondarie, come sospettato, ma anche masse mediastiniche,
neoplastiche e non, pleuropatie, torsioni di lobo, ernia diaframmatica, tutte da
sottoporre ad eventuale verifica.
Benedetto mesotelio, se lo conosci lo eviti. Giammai avrei pensato ad un mesotelioma. La stessa reattività, non mi sembra così intensa, ovvero i mesoteii reattivi generalmente non hanno un aspetto così uniforme. Col senno di poi mi chiedo: forse è questo aspetto che avrebbe dovuto far insospettire?
RispondiEliminaTranquillo Pino, le tue perplessità sono condivise da tutti! Purtroppo gli aspetti morfologici del mesotelio sono sempre equivocabili, sia in positivo che in negativo. Questo è un caso limite, dove avevamo tutti gli elementi clinici e morfologici per emettere una diagnosi di reattività e dove invece l'indagine morfologica ha decretato la malignità. Secondo me non ci sono sono soluzioni percorribili facilmente e su base morfologica. Attualmente sono allo studio markers per discriminare il mesotelio reattivo da quello neoplastico, ma siamo agli albori...
RispondiEliminaCiò che turba la mia tranquillità, non è il campione in esame, ma l'ansia dei clinici che ti chiedono insistentemente: " e allora cosa vedi?.. cosa vedi? cosa vedi? cosa vedi?"
EliminaIn quel preciso momento mi chiedo: "cosa faccio l'accoppo o lo ignoro?"
Ignoralo. E quando ha finito di chiedere accoppalo.
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EliminaA me invece ha incuriosito la quantità di citoarchitetture conservate. Personalmente tutti i versamenti toracici che ho visto (e il mesotelioma lo devo ancora incontrare), anche dopo sedimentazione, non contenevano mai strutture di questo tipo, ma sempre solo cellule libere.
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