Casi citologici giorni martedi 4 giugno e martedi 18 giugno

 

Scusandomi con tutti per la negligenza e per la pigrizia, aggiorno la pagina di oggi con una serie di casi provenienti da due sedute live del CRAMPO, alle quali, come sempre, siete tutti invitati.

Casi 4 giugno

Caso 1. Cane, Pinscher, M; ingrandimento del linfonodo popliteo; non vengono forniti ulteriori dati clinici ed anamnestici.
Esfoliano numerosi elementi linfoidi polimorfi, dominati da linfociti maturi o in maturazione, blasti e alcune plasmacellule; caratteristica è la presenza di numerosi elementi infiammatori, tra i quali spiccano soprattutto granulociti eosinofili e macrofagi in attività di fagocitosi di materiale globulare intensamente basofilo.

Il quadro rappresentato individua quindi una forma di iperplasia reattiva del parenchima linfonodale, indotta presumibilmente da condizioni di stimolazione immunitaria e una flogosi mista, prevalentemente eosinofilica; i rilievi morfologici identificano la condizione che viene definita con il termine di “linfoadenopatia dermatopatica”, comune alterazione linfonodale che consegue a processi patologici a carico degli organi drenati: in particolare, malgrado necessaria la verifica con i dati clinici e anamnestici, ipotizzo soprattutto una dermatopatia cronica, probabilmente su base di fenomeni di ipersensibilità, come suggerito dalla componente eosinofilica e associata ad un danno annessiale, come suggerito dai fenomeni frequenti di fagocitosi macrofagica di materiale non identificabile; quest’ultimo potrebbe potrebbe essere rappresentato da secreto apocrino o detrito tissutale, come conseguenza di fenomeni di iperplasia e rottura annessiale che si verifica spesso in corso di dermatopatie croniche.

Caso 2. Cane, Schanuzer gigante, M, 6 anni; neoformazione cutanea localizzata tra occhio e naso; non vengono specificati i caratteri clinici e anamnestici.
Esfoliano, su fondo lievemente ematico e detritico, numerosi elementi di aspetto epiteliale, a citoplasma indistinto, tendenzialmente cuboidale, contenente un quantitativo variabile di materiale basofilo e nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina compatta o granulare; gli elementi epiteliali si organizzano in lembi coesi, bi-tridimensionali, nel cui contesto esibiscono disposizione in brevi filiere; in associazione si rilevano numerosi macrofagi, talora cellule giganti multinucleate, in attività di melanofagocitosi.

Il quadro non è di difficile interpretazione, rappresentando, a mio giudizio, l’esfoliazione di una neoplasia annessiale benigna di origine annessiale; ipotizzerei soprattutto una natura apocrina della lesione, in quanto sussistono i caratteri morfologici e l’attività di melanofagocitosi, effettuata dalla componente macrofagica, è ampiamente descritta come fenomeno associato e secondario di lesioni quali la variante solido-cistica dell’adenoma duttulare apocrine.

Caso 3. Cane, Bovaro del Bernese, M, 6 anni; neoformazione cutanea localizzata tra dorso e fianco; come al solito, non vengono specificati i caratteri clinici e anamnestici.
Esfoliano numerosi elementi rotondocellulari di medie-grandi dimensioni, a citoplasma basofilo, frequentemente occupato da microglobuli polari e contenente nucleo rotondeggiante, talora doppio o multiplo, prevalentemente eccentrico, a cromatina granulare, in attività mitotica frequente; sono presenti occasionali fenomeni di citofagocitosi, che rappresentano, a mio giudizio, la difficoltà diagnostica che indurrebbe a pensare ad una neoplasia istiocitaria.

Malgrado la razza avvalli ulteriormente conclusioni tragiche e drastiche, mi limiterei ad ipotizzare una proliferazione plasmacellulare, espressione di un plasmocitoma extramedullare; come sempre, in questi casi dubbi, sarebbe consigliabile la verifica immunoistochimica su frammenti bioptici di tessuto.

Casi 18 giugno

Caso 1. Cane, Barbone, F, 11 anni; versamento pleurico e massa mediatinica; campionamento del liquido per flushing e della massa per agoinfissione.

Del versamento viene fornito uno striscio tal quale, senza allegare specifiche chimico-fisiche e conseguentemente non è possibile eseguire una classificazione; l’allestimento è rappresentato dall’esfoliazione di elementi mesoteliali, di aspetto reattivo, di macrofagi a citoplasma dilatato da microglobuli e da granulociti neutrofili di aspetto segmentato;

Il campionamento della massa mediastinica si caratterizza invece per l’esfoliazione di elementi epiteliali a citoplasma rotondeggiante, basofilo, contenente microglobuli acromatici e nucleo rotondo dismetrico a cromatina grossolana, nucleolato, organizzati in lembi discoesi bi-tridimensionali; dai bordi aggregativi si rilevano gruppi di cellule con distribuzione pseudopapillare e talora focolai di maturazione squamosa.

Il quadro individua un processo di reattività mesoteliale con lieve flogosi cavitaria e la presenza di una neoplasia epiteliale maligna toracica; la mia interpretazione è relativa ad un carcinoma di presumibile origine polmonare, con reattività mesoteliale; credo che l’ipotesi clinica relativa ad una localizzazione mediastinica della massa non sia supportata dall’evidenza citologica, in quanto sono rarissime le neoplasie mediastiniche epiteliali primarie e i caratteri depongano per un carcinoma bronchiale con aspetti papillari e squamosi, difficilmente discriminabile su base radiografica, soprattutto se la massa è molto grande; la discrepanza con il quadro citologico del versamento è dovuta al fatto che la neoplasia, pur causando le alterazioni tissutali e vascolari a carico dei segmenti submesoteliali, responsabili dell’aspetto morfologico del liquido, ancora non abbia raggiunto la superficie celomatica e conseguentemente non sia rilevabile nel liquido di versamento.

Caso 2. Cane, meticcio, 14 anni, M; neoformazione in regione del collo: dati anatomici, clinici e anamnestici non segnalati.

Indagine citologica agevolissima, facilitata dall’esfoliazione di ampi aggregati di elementi epiteliali a citoplasma indistinto, contenenti nucleo rotondo lievemente dismetrico a cromatina compatta o granulare; ad un’indagine ravvicinata degli aggregati risulta evidente la disposizione frequentissima in microfollicoli; questo è un esempio di quanto la citologia, generosa in termini di informazioni morfologiche, bilanci l’avarizia delle informazioni cliniche e permetta una diagnosi, anche senza dati anatomici e clinici, di un carcinoma tiroideo a pattern microfollicolare o, in alternativa, sebbene meno probabile, di altro carcinoma neuroendocrino regionale, da sottoporre a stadiazione accurata.

 

Caso citologico giorno martedi 7 maggio 2019

Caso 1. Gatto, CE, sesso M, età 8 anni; versamento pleurico; TP: 5,6 g/dl, PS: 1036; nessun dato clinico ed anamnestico.

I campioni ottenuti per striscio diretto e per sedimentazione del liquido di versamento esibiscono la presenza, su un fondo minimamente ematico, di linfociti maturi prevalenti; l’aspetto è un po' coartato nei campioni per striscio diretto, migliore e più decifrabile nel campione per sedimentazione; in ogni caso dominano linfociti maturi, con scarsa rima citoplasmatica e nucleo rotondo, talora indentato, a cromatina compatta o in zolle; nel campione per sedimentazione si osserva l’associazione con blasti sporadici, rare plasmacellule e alcuni rari macrofagi a citoplasma dilatato da microglobuli acromatici.

Negli anni classici e romantici della citologia, un campione come questo sarebbe stato definito quasi certamente, su base morfologica, come chilotorace, ma mi permetto alcune considerazioni: la classificazione attuale, più razionale e analitica, identifica un versamento con queste caratteristiche sotto la denominazione di linforragia o linforrea: il termine (analogamente al termine emorragia che si riferisce al sangue) descrive l’accumulo patologico di linfa nella cavità celomatica, rappresentata dal numero elevato di linfociti prevalentemente maturi. A sua volta la linforragia può essere suddivisa in versamento chiloso e versamento non chiloso, sulla base del contenuto in trigliceridi del liquido di versamento, eventualmente comparato alla concentrazione plasmatica di questi metaboliti.

Non voglio dare l’impressione di asciugare il discorso su un argomento complesso come questo con queste poche note e invito tutti ad approfondire gli spunti; il campione in questione andrebbe conseguentemente diagnosticato come “versamento linforragico”, commentando il referto con l’abbondanza di quelle annotazioni necessarie, che obbligano il clinico ad identificare le cause primarie, sempre numerose: cardiopatie primarie o secondarie, masse mediastiniche neoplastiche e non-neoplastiche, pleuropatie croniche, torsioni di lobo, ernie diaframmatiche e tante altre; consiglierei pertanto approfondimenti clinici e per imaging, e, qualora non emergessero cause primarie, suggerirei una valutazione con PCR della clonalità linfoide, almeno per escludere un linfoma a piccole cellule, prima di arrendermi di fronte ad una diagnosi di linforragia idiopatica.

Casi citologici giorno martedi 5 marzo 2019

Caso 1: cane, Staffordshire terrier, M, 10 anni; massa epatica 3 x 2 cm di diametro nel parenchima epatico; campionamento per FNCS

Classico caso citologico da CRAMPO, dove è sempre bello alzare i polveroni della discussione: esfoliano epatociti in numero elevato, organizzati in aggregati tridimensionali, che sono attraversati da vasi capillari lineari o ramificati (figura 1a e 1b); ricordo a tutti che i capillari non sono reperto normale nel fegato, in quanto i sinusoidi non danno mai mostra di sè e che i capillari portali o centrolobulari non esfoliano; per cui trovare aggregati di epatociti attraversati da capillari significa osservare un parenchima la cui neovascolarizzazione è generalmente associata a una proliferazione neoplastica; la raccomandazione è di non confondere i capillari con i fasci di fibrosi!!!! Inoltre le cellule si organizzano in gruppi irregolari, sovrapposti, a geometrie disordinate, talora circondati da nuclei nudi; si osservano inoltre strutture microacinari; malgrado non si rilevino i caratteri classici di malignità, la mia diagnosi finale, su base soprattutto architetturale è di un carcinoma epatocellulare.

 

 

 

 

Caso 2: cane, incrocio, 16 anni, neoformazione del canale auricolare; tampone auricolare.

Ritengo scorretto il campionamento per tampone di una lesione neoplastica, in quanto la superficie è difficilmente occupata da elementi neoplastici, più probabilmente da cellule di copertura, detrito, sangue e flogosi; nel caso in questione esfoliano elementi epiteliali cheratinizzati nucleati, caratterizzati da un citoplasma repleto da numerosissimi corpuscoli eosinofili, che si disperdono o si concentrano attorno al nucleo rotondo, a cromatina compatta o granulare; la mia interpretazione è relativa all’accumulo citoplasmatico di granuli di cheratoialina con aspetto displastico; la cheratoialina è una proteina da cui deriva la cheratina e che è presente negli strati granulari dell’epidermide nei cheratinociti in maturazione; questo processo patologico potrebbe associarsi a fenomeni di paracheratosi, testimoniati dai nuclei ancora evidenti o come conseguenza dell’azione di farmaci topici o disordini dela corneificazione; la flogosi associata è costituita da granulociti neutrofili segmentati o cariolitici ma non si rileva un solo agente eziologico, a ulteriore testimonianza che, secondo la mia visione, è stato usato un qualche farmaco topico nel canale auricolare, forse in presenza dei sintomi di un’otite ma prima di realizzare che ci fosse una neoplasia. Non so associare questo fenomeno all’eventuale neoplasia sottostante, ma il quadro citologico è troppo coreografico per non discuterlo!

Casi citologici giorno martedi 19 febbraio 2019

Caso 1: gatto, CE, sesso F, età 4 anni; tosse cronica; eseguito BAL.

Anche questo caso è molto facile e individua l’esfoliazione, su fondo proteinaceo, di elementi infiammatori, di cui spicca una percentuale elevatissima di granulociti eosinofili, quasi il 90%, in quantitativo molto superiore alle percentuali ritenute normali, nel gatto; l’esame è stato condotto in maniera esemplare, in quanto il lavaggio ha comportato anche l’esfoliazione di numerosi aggregati di elementi epiteliali, di cui si apprezza il profilo colonnare, l’apparato ciliare e l’associazione con numerosi elementi cuboidali di riserva, comune condizione di reattività dell’epitelio bronchiale a numerosi stimoli irritativi. La diagnosi di flogosi eosinofilica comporta valutazioni cliniche e diagnostiche che indaghino soprattutto eventuali parassitosi in atto, oppure una forma allergica, quale una forma di asma felina.

Caso 2: cane, Rottweiler, sesso M, età 8 anni; diagnosi di linfoma a grandi cellule; stadiazione, con indagine a carico di midollo ematopoietico, fegato e milza; non si rilevano alterazioni ecografiche a carico dei parenchimi addominali.

Nessuna difficoltà diagnostica nell’individuare l’assenza di alterazioni a carico della cellularità ematopoietica, rappresentata da cellule delle tre linee con normale maturazione e a carico degli epatociti, che esfoliano sotto forma di aggregati bidimensionali di elementi a citoplasma finemente reticolato; la milza invece si caratterizza per l’esfoliazione di elementi linfoidi monomorfi, dispersi su fondo modicamente ematico, di medie-grandi dimensioni, a citoplasma variabilmente basofilo e nucleo rotondo a cromatina zollata, nucleolato, che sono circondati da numerosi corpi linfoghiandolari.

Malgrado sia facile individuare un coinvolgimento della milza nella progressione presumibile del disordine linfoproliferativo descritto in anamnesi, questo è un caso emblematico di come la valutazione clinica e la diagnostica per immagini possano essere insufficienti nella stadiazione corretta di un linfoma e di quanto sia importante eseguire sempre la valutazione morfologica dei parenchimi.

Casi citologici giorno martedi 5 febbraio 2019

Caso 1: cane, razza Segugio, dati segnaletici non indicate; si descrive la presenza di noduli intestinali, sottoposti a FNCS.

Caso senza soluzione, dal mio punto di vista: esfolia, dal campionamento per FNCS, una popolazione prevalentemente macrofagica, su fondo ematico e detritico, in attività prevalente di fagocitosi di materiale giallo rifrangente, di materiale basofilo e talora di ematoidina, presente anche sotto forma di cristalli dispersi sul fondo. Anche il linfonodo, da cui esfoliano elementi polimorfi a significato iperplastico, è popolato da macrofagi in fagocitosi di material basofilo e giallo rifrangente, presumibile migrazione linfonodale di macrofagi in attività di siderofagocitosi.

Tutto ciò che mi viene in mente è la possibilità del campionamento di aree di emorragia di vecchia data, da cause sconosciute; da un approfondimento anamnestico presso il veterinario curante è emerso che il cane ha presentato, a più riprese, emangiomi cutanei multipli, escissi e risolti senza esiti; mi viene da ipotizzare che anche le lesioni intestinali campionate potrebbero essere conseguenze di disturbi di circolo locali o di emorragie secondarie a neoplasie, anche se non conosco dati bibliografici che permettano di trarre delle conclusioni; ogni opinione è benvenuta.

 

Caso 2: cane, razza meticcio, sesso FS, 8 anni; nodulo cutaneo in regione della coscia, eseguita FNCS.

I campioni sono molto cellulari e rappresentati da elementi epiteliali a citoplasma indistinto, cuboidale o colonnare, con nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina compatta; nell’ambito aggregativo trabecolare generale le cellule si organizzano in filiere e in microacini; in alcuni punti si osservano centri di maturazione squamosa, rappresentati da concentrazione delle cellule attorno a perle cornee; alla periferia degli aggregati si osserva materiale detritico e la presenza di macrofagi o cellule giganti in attività di fagocitosi di materiale basofilo globulare.

I caratteri morfologici parlano di una neoplasia epiteliale benigna, forse a basso grado di atipia morfologica, con aspetti ghiandolari, morfologie architetturali che ricordano un’origine apocrina; farei risalire i dati citologici descritti ad una neoplasia apocrina, denominata adenoma apocrino solido-cistico, dove la componente epiteliale costruisce strutture tubulari ed acinari, scarsa secrezione e tende a concentrarsi attorno a focolai di cheratina; i dati morfologici sono stati confermati dall’analisi istologica.

Casi citologici giorno 22 gennaio 2019

Caso 1; cane, razza non specificata, sesso F, 7 anni; linfoadenomegalia generalizzata; prelievo per FNCS di un linfonodo periferico.

Esfolia una popolazione monomorfa di numerosissimi elementi linfoidi di piccole dimensioni, a scarsa rima di citoplasma debolmente basofilo, che, dove le cellule si separano in aree marginali, si caratterizza per la presenza di una protrusione caudata (uropodio), contenenti nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina granulare o compatta, occasionalmente nucleolato, in attività mitotica non rilevabile; in associazione si rileva la presenza di rarissimi linfociti maturi e di macrofagi a corpi tingibili occasionali.

Il caso è semplice, in quanto l’aspetto morfologico degli elementi linfoidi depone per una diagnosi di linfoma a piccole cellule, riferibile verosimilmente alla controparte istologica denominata TZL (T Zone Lymphoma); negli articoli e nelle discussioni tra patologi clinici si utilizza frequentemente il termine “mirror-type”, in quanto la protrusione citoplasmatica che si osserva, tecnicamente denominata uropodio, conferisce alla cellula la forma di uno specchio portatile; non mi sembra che la forma del citoplasma trovi un riscontro nella controparte tissutale analizzata istologicamente del parenchima linfomatoso e conseguentemente la possiamo considerare un prezioso supporto e ausilio diagnostico, patrimonio dei citologi, per il riconoscimento di questo tipo di linfoma; la sua identificazione è importante in quanto, salvo rare eccezioni, il TZL manifesta, dal punto di vista clinico e prognostico, comportamento indolente, con progressioni lente e sopravvivenze molto lunghe.

Caso 2; cane, razza non specificata, 14 anni, sesso F; versamento pleurico, PS 1012; dati clinici e anamnestici non segnalati. Il campione è costituito da un piccolo frustolo di materiale condensato presente nel liquido di versamento, che è stato prelevato e schiacciato su vetrino.

Sul fondo dell’allestimento si osservano alcuni aggregati di materiale fibrillare eosinofilo, attorno ai quali si concentra un numero elevatissimo di batteri bastoncellari, dispersi, liberi, solo occasionalmente fagocitati da un numero estremamente esiguo di granulociti neutrofili cariolitici; tuttavia, malgrado questo aspetto bizzarro, domina il campo la presenza di elementi di aspetto prevalentemente rotondeggiante, di medie-grandi dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo, occasionalmente dilatato da globuli acromatici o materiale granulare eosinofilo, contenente nucleo rotondo, ovoide, clivato, frequentemente doppio, a cromatina grossolana, nucleolato; gli elementi descritti sono singoli o aggregati sporadicamente in piccoli gruppi bi-tricellulari.

Ovviamente le notizie cliniche sarebbero indispensabili per formulare delle considerazioni diagnostiche che abbiano un senso, ma su base morfologica mi viene da ipotizzare la localizzazione pleurica di una neoplasia rotondocellulare o epiteliale scarsamente differenziata, con una presenza batterica massiccia e una flogosi associata minima, forse per ipoergia o anergia immunitaria del cane, forse per una fase esordiente di una flogosi secondaria a rottura pleurica polmonare e irruzione batterica, ma forse addirittura per effetti artifattuali: se per esempio il campione fosse stato prelevato e conservato a lungo, i batteri presenti potrebbero esprimere una forma di colonizzazione in-vitro del campione.

Caso citologico giorno 8 gennaio 2019

Caso 1: il caso che vi propongo oggi richiede, come non mai, il contributo dell’opinione di tutti e mi piacerebbe un sacco vedere la casella sottostante riempirsi di risposte!!!

Si tratta di un gattino giovane, razza Comune europeo, maschio intero, che ha sviluppato dolore diffuso; l’esame del sangue individua una leucocitosi moderata (23.000 WBC) con conta relativa leucocitaria dominata da elementi di grandi dimensioni (foto 1a), riferibili a cellule plasmocitarie (circa il 50%), associate a granulociti neutrofili sporadici; il tracciato elettroforetico si caratterizza per un picco mono/oligoclonale nella frazione gamma (1b); FIV e FeLV sono risultati negativi sia all’indagine sierologica che biologico-molecolare.

 

E’ stato eseguito un esame citologico del midollo ematopoietico che ha fornito allestimenti di cellularità adeguata, dominati da cellule di medie-grandi dimensioni, a citoplasma variabilmente basofilo, frequentemente dilatato da arcoplasma acromatico e recanti nucleo rotondo o a profilo irregolare, a cromatina granulare o zollata, sporadicamente nucleolato; queste cellule manifestano consequenzialità maturativa, trasformandosi in plasmacellule mature numerose; sono pochissimi gli elementi emato e mielopoietici, mentre sono in numero adeguato i megacariociti.

 

Il gattino sviluppa anche paraparesi e deformazione degli arti anteriori, probabilmente per danno alle fisi articolari determinate dai tentativi di rialzarsi.

Sulla base delle indagini ematologiche, foretiche e citologiche viene emessa diagnosi di una neoplasia plasmacellulare, probabilmente con coinvolgimento del midollo spinale. La diagnosi viene emessa sulla base del numero elevato di elementi in circolo, sulla loro prevalenza in sede midollare, con sostituzione della normale cellularità ematopoietica; l’associazione tra negatività all’esame FIV-FeLV e neoplasia plasmocellulare è una condizione ritenuta normale in bibliografia; non mi sbilancio su una diagnosi di mieloma multipo, in quanto questo tipo di diagnosi sarebbe mediata dal rispetto di criteri clinici che non ho a disposizione.

L’evoluzione bizzarra di questo caso è che il gattino, a dispetto del solo uso di terapie di supporto, migliora, ricomincia a mangiare, dal sangue spariscono gli elementi plasmocitoidi, che sono sostituiti da granulociti neutrofili segmentati e da linfociti maturi, talora reattivi.

Non ho opinioni concrete e definitive sulla diagnosi e sulla progressione clinica del caso se non ipotizzare che quello che ho interpretato come proliferazione plasmacellulare fosse in realtà un’iperplasia plasmacellulare conseguente a fenomeni di stimolazione antigenica, indotti da qualche agente eziologico non identificato; oppure che la neoplasia sia temporaneamente non visibile nel sangue periferico, ma che stia progredendo in sede parenchimale, anche se le indagini ecografiche non rilevano alterazioni a carico di fegato e milza; oppure ancora, opzione fervidamente appoggiata dai colleghi di Lourdes, che sia guarita.

Spero che possano seguire presto aggiornamenti, soprattutto per quanto riguarda la diagnosi clinica dei problemi neurologici, che permangono inalterati. 

23 gennaio; sono in grado di aggiornare il caso con il referto tomografico eseguito; il referto cita:

“neoformazione timica occupante l’intero torace craniale determinante marcata compressione su cuore, grossi vasi e polmoni. La lesione è iperintensa in sequenza STIR e diffusione, analoghe neoformazioni paravertebrali ed epidurali compressive ed infiltranti il tessuto nervoso diffuse nel tratto toraco-lombare nonché epatiche con margini sfumati, marcata diffusa iperdensità nelle stesse sequenze delle midollari scheletriche visualizzate con distacchi epifisari distali multipli, dislocati, con segni di lisi osteo-condrale fiso-metafisaria attinente. Lievissimo versamento pleurico libero. Commento: riferibile a neoplasia con interessamento sistemico, compatibile con mieloma, linfoma, altra neoplasia del tessuto ematopoietico. Da considerare eventuale presa bioptica in vista di chemioterapia pur nella prognosi infausta”.

Alcune considerazioni: rimane bizzarra secondo me la scomparsa dal sangue degli elementi neoplastici, quanto bizzarra è la distribuzione delle lesioni, soprattutto il coinvolgimento articolare e l’assenza di evidenze ecografiche; il gattino, su volontà della proprietaria, è stato soppresso e non avremo a disposizione dati autoptici; a questo punto direi che da Lourdes dichiarano fallimento, che l’ipotesi di un processo reattivo tramonta come il sole invernale al polo nord e che rimane come unica opzione plausibile una neoplasia plasmacellulare widespread; in riferimento ai punti oscuri del caso, ribadisco la mia allusione di partenza, ossia che se qualcuno sa orientarsi meglio di me, i suoi commenti od obiezioni saranno più che benvenuti!