Casi citologici giorno 22 gennaio 2019

Caso 1; cane, razza non specificata, sesso F, 7 anni; linfoadenomegalia generalizzata; prelievo per FNCS di un linfonodo periferico.

Esfolia una popolazione monomorfa di numerosissimi elementi linfoidi di piccole dimensioni, a scarsa rima di citoplasma debolmente basofilo, che, dove le cellule si separano in aree marginali, si caratterizza per la presenza di una protrusione caudata (uropodio), contenenti nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina granulare o compatta, occasionalmente nucleolato, in attività mitotica non rilevabile; in associazione si rileva la presenza di rarissimi linfociti maturi e di macrofagi a corpi tingibili occasionali.

Il caso è semplice, in quanto l’aspetto morfologico degli elementi linfoidi depone per una diagnosi di linfoma a piccole cellule, riferibile verosimilmente alla controparte istologica denominata TZL (T Zone Lymphoma); negli articoli e nelle discussioni tra patologi clinici si utilizza frequentemente il termine “mirror-type”, in quanto la protrusione citoplasmatica che si osserva, tecnicamente denominata uropodio, conferisce alla cellula la forma di uno specchio portatile; non mi sembra che la forma del citoplasma trovi un riscontro nella controparte tissutale analizzata istologicamente del parenchima linfomatoso e conseguentemente la possiamo considerare un prezioso supporto e ausilio diagnostico, patrimonio dei citologi, per il riconoscimento di questo tipo di linfoma; la sua identificazione è importante in quanto, salvo rare eccezioni, il TZL manifesta, dal punto di vista clinico e prognostico, comportamento indolente, con progressioni lente e sopravvivenze molto lunghe.

Caso 2; cane, razza non specificata, 14 anni, sesso F; versamento pleurico, PS 1012; dati clinici e anamnestici non segnalati. Il campione è costituito da un piccolo frustolo di materiale condensato presente nel liquido di versamento, che è stato prelevato e schiacciato su vetrino.

Sul fondo dell’allestimento si osservano alcuni aggregati di materiale fibrillare eosinofilo, attorno ai quali si concentra un numero elevatissimo di batteri bastoncellari, dispersi, liberi, solo occasionalmente fagocitati da un numero estremamente esiguo di granulociti neutrofili cariolitici; tuttavia, malgrado questo aspetto bizzarro, domina il campo la presenza di elementi di aspetto prevalentemente rotondeggiante, di medie-grandi dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo, occasionalmente dilatato da globuli acromatici o materiale granulare eosinofilo, contenente nucleo rotondo, ovoide, clivato, frequentemente doppio, a cromatina grossolana, nucleolato; gli elementi descritti sono singoli o aggregati sporadicamente in piccoli gruppi bi-tricellulari.

Ovviamente le notizie cliniche sarebbero indispensabili per formulare delle considerazioni diagnostiche che abbiano un senso, ma su base morfologica mi viene da ipotizzare la localizzazione pleurica di una neoplasia rotondocellulare o epiteliale scarsamente differenziata, con una presenza batterica massiccia e una flogosi associata minima, forse per ipoergia o anergia immunitaria del cane, forse per una fase esordiente di una flogosi secondaria a rottura pleurica polmonare e irruzione batterica, ma forse addirittura per effetti artifattuali: se per esempio il campione fosse stato prelevato e conservato a lungo, i batteri presenti potrebbero esprimere una forma di colonizzazione in-vitro del campione.

Caso citologico giorno 8 gennaio 2019

Caso 1: il caso che vi propongo oggi richiede, come non mai, il contributo dell’opinione di tutti e mi piacerebbe un sacco vedere la casella sottostante riempirsi di risposte!!!

Si tratta di un gattino giovane, razza Comune europeo, maschio intero, che ha sviluppato dolore diffuso; l’esame del sangue individua una leucocitosi moderata (23.000 WBC) con conta relativa leucocitaria dominata da elementi di grandi dimensioni (foto 1a), riferibili a cellule plasmocitarie (circa il 50%), associate a granulociti neutrofili sporadici; il tracciato elettroforetico si caratterizza per un picco mono/oligoclonale nella frazione gamma (1b); FIV e FeLV sono risultati negativi sia all’indagine sierologica che biologico-molecolare.

 

E’ stato eseguito un esame citologico del midollo ematopoietico che ha fornito allestimenti di cellularità adeguata, dominati da cellule di medie-grandi dimensioni, a citoplasma variabilmente basofilo, frequentemente dilatato da arcoplasma acromatico e recanti nucleo rotondo o a profilo irregolare, a cromatina granulare o zollata, sporadicamente nucleolato; queste cellule manifestano consequenzialità maturativa, trasformandosi in plasmacellule mature numerose; sono pochissimi gli elementi emato e mielopoietici, mentre sono in numero adeguato i megacariociti.

 

Il gattino sviluppa anche paraparesi e deformazione degli arti anteriori, probabilmente per danno alle fisi articolari determinate dai tentativi di rialzarsi.

Sulla base delle indagini ematologiche, foretiche e citologiche viene emessa diagnosi di una neoplasia plasmacellulare, probabilmente con coinvolgimento del midollo spinale. La diagnosi viene emessa sulla base del numero elevato di elementi in circolo, sulla loro prevalenza in sede midollare, con sostituzione della normale cellularità ematopoietica; l’associazione tra negatività all’esame FIV-FeLV e neoplasia plasmocellulare è una condizione ritenuta normale in bibliografia; non mi sbilancio su una diagnosi di mieloma multipo, in quanto questo tipo di diagnosi sarebbe mediata dal rispetto di criteri clinici che non ho a disposizione.

L’evoluzione bizzarra di questo caso è che il gattino, a dispetto del solo uso di terapie di supporto, migliora, ricomincia a mangiare, dal sangue spariscono gli elementi plasmocitoidi, che sono sostituiti da granulociti neutrofili segmentati e da linfociti maturi, talora reattivi.

Non ho opinioni concrete e definitive sulla diagnosi e sulla progressione clinica del caso se non ipotizzare che quello che ho interpretato come proliferazione plasmacellulare fosse in realtà un’iperplasia plasmacellulare conseguente a fenomeni di stimolazione antigenica, indotti da qualche agente eziologico non identificato; oppure che la neoplasia sia temporaneamente non visibile nel sangue periferico, ma che stia progredendo in sede parenchimale, anche se le indagini ecografiche non rilevano alterazioni a carico di fegato e milza; oppure ancora, opzione fervidamente appoggiata dai colleghi di Lourdes, che sia guarita.

Spero che possano seguire presto aggiornamenti, soprattutto per quanto riguarda la diagnosi clinica dei problemi neurologici, che permangono inalterati. 

23 gennaio; sono in grado di aggiornare il caso con il referto tomografico eseguito; il referto cita:

“neoformazione timica occupante l’intero torace craniale determinante marcata compressione su cuore, grossi vasi e polmoni. La lesione è iperintensa in sequenza STIR e diffusione, analoghe neoformazioni paravertebrali ed epidurali compressive ed infiltranti il tessuto nervoso diffuse nel tratto toraco-lombare nonché epatiche con margini sfumati, marcata diffusa iperdensità nelle stesse sequenze delle midollari scheletriche visualizzate con distacchi epifisari distali multipli, dislocati, con segni di lisi osteo-condrale fiso-metafisaria attinente. Lievissimo versamento pleurico libero. Commento: riferibile a neoplasia con interessamento sistemico, compatibile con mieloma, linfoma, altra neoplasia del tessuto ematopoietico. Da considerare eventuale presa bioptica in vista di chemioterapia pur nella prognosi infausta”.

Alcune considerazioni: rimane bizzarra secondo me la scomparsa dal sangue degli elementi neoplastici, quanto bizzarra è la distribuzione delle lesioni, soprattutto il coinvolgimento articolare e l’assenza di evidenze ecografiche; il gattino, su volontà della proprietaria, è stato soppresso e non avremo a disposizione dati autoptici; a questo punto direi che da Lourdes dichiarano fallimento, che l’ipotesi di un processo reattivo tramonta come il sole invernale al polo nord e che rimane come unica opzione plausibile una neoplasia plasmacellulare widespread; in riferimento ai punti oscuri del caso, ribadisco la mia allusione di partenza, ossia che se qualcuno sa orientarsi meglio di me, i suoi commenti od obiezioni saranno più che benvenuti!

Casi citologici giorno 11 dicembre 2018

Caso 1: cane, razza Boxer, sesso ed età non segnalati; splenomegalia, eseguita FNCS ecoguidata.

Domina il campo l’esfoliazione di elementi linfoidi monomorfi, di medie dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo, talora di aspetto plasmocitoide, contenente nucleo rotondo di medie dimensioni, dotato di cromatina granulare e centrato da voluminoso nucleolo prominente, in attività mitotica sporadica; questi elementi si associano a rari linfociti maturi o in maturazione e macrofagi occasionali a citoplasma contenente microglobuli acromatici o basofili. 

 Il quadro è indicativo di un linfoma ma il dubbio sorge nel momento stesso in cui decido di classificarlo; sulla base morfologica opterei per un linfoma a medie cellule macronucleolate, espressione citologica del linfoma di zona marginale (MZL, Marginal Zone Lymphoma), ma non saprei escludere con certezza un linfoma immunoblastico; perché macerarsi in questo dubbio amletico, una volta che la diagnosi di linfoma è certa? Per la semplice ragione che i due tipi di linfoma manifestano comportamento completamente diverso, indolente e generalmente a progressione lenta il linfoma MZL, aggressivo ed a progressione veloce il linfoma immunoblastico; non conosco caratteri citomorfologici codificati o markers immunologici sulla cui base emettere una diagnosi certa e solo con una valutazione istologica, basata sull’aspetto morfologico delle strutture follicolari neoplastiche, è possibile una diagnosi definitiva, anche se questo imporrebbe procedimenti molto invasivi, come la rimozione dell’intera milza. MI piacerebbe sapere l’opinione di che ha avuto esperienze dirette con la necessità di una diagnosi definitiva!

 

Caso 2: gatto, DSH, 17 anni, FS; neoplasia sottocutanea localizzata in regione dorsale del torace, eseguita FNCS.

Campione ematico, popolato da detrito granulare di aspetto necrotico, cui si associa la presenza di modesta cellularità infiammatoria di tipo prevalentemente granulocitario neutrofilico, macrofagico e linfocitario; sporadicamente è possibile osservare rarissimi elementi a citoplasma caudato o fusato, debolmente basofilo, contenenti nucleo ovoide modicamente dismetrico, a cromatina grossolana e nucleolato; malgrado la diagnosi sia difficile, la presenza di detrito necrotico con elementi fusati atipici mi fa propendere per il campionamento di un sarcoma dei tessuti molli, forse un sarcoma da inoculo, considerata la sede; probabilmente l’ago ha pescato in un’area lesionale necrotica, frequente in questo tipo di neoplasia, con tendenza alla localizzazione centrolesionale; per approfondimenti potrebbe avere senso una ripetizione del campionamento mantenendo il pescaggio dell’ago in sede tangenziale e periferica, dove aumento la possibilità di prelevare cellule neoplastiche diagnostiche.

Casi citologici giorno 27 novembre 2018

Caso 1: cane, razza Shih-Tzu, sesso ed età non segnalati; campionamento di massa surrenalica.

Faccio riferimento al bell’articolo dell’amico e collega Bertazzolo (Bertazzolo W et al. Accuracy of cytology in distinguishing adrenocortical tumors from pheochromocytoma in companion animals. Vet Clin Pathol. 2014 Sep;43(3):453-9), nel quale si distinguono mirabilmente I principali tumori surrenalici; in questa pubblicazione si contrappongono le neoplasie corticali per i loro caratteri rappresentati soprattutto da citoplasma contenente microglobuli acromatici e quelle midollari, dove invece le cellule presentano prevalentemente citoplasma eosinofilo microgranulare; nel caso in questione le cellule sono rappresentate da citoplasmi di medie-grandi dimensioni, eosinofili, uniformi, privi di globuli, contenenti nucleo rotondo modicamente dismetrico, a cromatina irregolare, talora nucleolato; le cellule neoplastiche si aggregano in lembi discoesi bidimensionali, dove si distribuiscono talora in filiere e dai quali si distaccano cellule singole e frequentemente nuclei nudi; l’unica caratteristica che non è presente nel caso in questione, malgrado descritta, è la distribuzione perivascolare; su questa base considero una diagnosi di feocromocitoma come definitiva. Questa diagnosi è indispensabile per il chirurgo che deve rimuovere la neoplasia, poiché, essendo essa dotata di capacità di increzione di catecolamine, potenziale causa di alterazioni pressorie di difficile gestione intraoperatoria, deve essere affrontata con cognizione di causa.

 

Caso 2: cane, meticcio, sesso FS, età 11 anni; neoplasia cutanea, sede anatomica non specificata.

Ogni tanto è piacevole passeggiare su casi facili da diagnosticare, come questo mastocitoma a scarsa differenziazione morfologica; anche per questo caso faccio riferimento all’articolo del collega e amico Scarpa, tra l’altro citonauta di primo imbarco (Scarpa F et al. Cytological grading of canine cutaneous mast cell tumours. Vet Comp Oncol. 2016 Sep;14(3):245-51), dove vengono descritti i caratteri morfologici che permettono di individuare un mastocitoma a comportamento ritenuto aggressivo. In questo caso si rilevano molti dei criteri di diagnosi  e distinzione del mastocitoma a scarsa differenziazione morfologica descritti nell’articolo, che sono rappresentati da dismetrie nucleari, nuclei multipli e mitosi atipiche, mentre non sono presenti i profili bizzarri del nucleo, quarto carattere morfologico di diagnosi; secondo le correlazioni, questi caratteri morfologici permetterebbero di predirre con relativa precisione una diagnosi istologica di mastocitoma di III grado secondo la classificazione di Patnaik o il grado alto secondo Kiupel, a loro volta associati a comportamento aggressivo della neoformazione e conseguentemente soggetto ad indagini di stadiazione pre-chirurgica e di follow-up serrato. La cosa più importante è che finalmente viene rimosso, dai criteri di diagnosi, il quantitativo di granuli citoplasmatici, criterio di scarsa utilità nel riconoscimento della differenziazione morfologica e nell’identificazione dell’atipia.

Casi citologici giorno 13 novembre 2018

Caso 1; cane, meticcio, 12 anni, M; prelievo per agoinfissione di neoformazione toracica.

Caso semplice e lineare, tuttavia interessante per i suoi aspetti tipici; esfoliano elementi in aggregati irregolarmente storiformi, talora attraversati da assi vascolari lineari o ramificati; in sede aggregativa gli elementi tendono all’esfoliazione periferica in piccoli gruppi o singolarmente; ad elevato ingrandimento le cellule neoplastiche esibiscono citoplasma indistinto, il cui profilo è apprezzabile solo grazie alla presenza di globuli acromatici di calibro variabile; i globuli tendono a deformare il profilo del nucleo rotondo od ovoide, dismetrico, a cromatina grossolana, talora nucleolato.

I rilievi sono virtualmente patognomonici di sarcoma dei tessuti molli, con aspetti morfologici riferibili ad un liposarcoma; i marker diagnostici sono rappresentati sorpattutto dalla distribuzione perivascolare e dalla presenza di globuli che deformano il profilo nucleare.

Caso 2: cane, Cocker, 7 anni, M; campionamento del fegato, i dati clinici e anamnestici non sono segnalati.

Se da un ago aspirato di fegato non vedo neanche un epatocita, mi permetto sempre di obiettare che il prelievo sia effettivamente eseguito nel parenchima epatico; nel caso in questione per esempio non vedo neanche un epatocita, mentre sono presenti cellule in numero modesto, a citoplasma indistinto, frequentemente dilatato dalla presenza di microglobuli acromatici e contenenti nucleo rotondeggiante dismetrico, a cromatina granulare o zollata, talora nucleolato; queste cellule si organizzano in lembi discoesi bidimensionali, da cui si distaccano singolarmente o in piccoli aggregati.

Secondo le coordinate morfologiche che ho in mente io (ma che non sono necessariamente quelle giuste), cellule di questo tipo mi fanno pensare al campionamento di una lesione di origine surrenalica corticale e, su base morfologica, penserei ad un carcinoma surrenalico primario; non ho proprio idea del perché sia stato descritto il campionamento di fegato, forse la lesione era talmente grande e irregolare da prendere contatti con il fegato; in alternativa penserei ad una metastasi estesa con sostituzione del parenchima epatico.

Casi citologici giorno 2 ottobre 2018

Caso 1: cane, incrocio, sesso F, età 14 anni; neoformazione naso.

Ecco come l’assenza completa di indicazioni cliniche relative alla lesione, possa venire efficacemente riempita dall’osservazione citologica; esfoliano infatti elementi epiteliali cheratinizzati anucleati o nucleati, dispersi singolarmente od organizzati in gruppi discoesi bidimensionali; in più punti del campione si rilevano gruppi bi-tridimensionali di cellule a scarso citoplasma cuboidale e nucleo rotondo a cromatina compatta, di diametro regolare; i rilievi suggeriscono il campionamento di una neoplasia epiteliale benigna di origine annessiale, con comportamento cheratinizzante; queste lesioni sono generalmente costituite da strutture cistiche multiple a parete epiteliale e lume repleto di cheratina lamellare, proveniente dalla maturazione degli elementi parietali; nel campione osserviamo la componente cheratinizzata e quella nucleata di origine parietale; benchè per una diagnosi definitiva sia necessaria l’indagine istopatologica, ipotizzerei un acantoma infundibolare cheratinizzante o altra neoplasia epiteliale benigna di origine follicolare.

 

 

Caso 2: cane, incrocio, 13 anni, M; massa mediastinica.

Anche per questo caso le indicazioni cliniche e anamnestiche sono rarefatte e incomplete, come vedremo; sono stati eseguiti tre campionamenti della cosidetta massa mediastinica, il primo dei quali dominato da linfociti maturi o in maturazione, che mi fa pensare al prelievo di una struttura linfoide regionale, soprattutto un linfonodo, meno probabilmente ad un timo espanso; in associazione si osservano anche rari elementi di grandi dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo e nucleo rotondo dismetrico a cromatina zollata, dotato di nucleoli multipli e prominenti; elementi analoghi sono presenti nel secondo campione, in numero molto elevato, fittamente stipati sul fondo dell’allestimento; solo nel terzo campione di queste cellule si apprezza il quantitativo evidente di melanina granulare nel citoplasma, che permette l’identificazione agevole di un melanoma; ora, senza dati clinici e anamnestici sorge il dubbio: ma sarà primario o metastatico? Benchè il melanoma mediastinico primario, anche a sede timica, sia descritto come neoplasia rarissima nell’uomo, non sono a conoscenza di analoghi canini e, su base statistica, ritengo la sua localizzazione regionale soprattutto come espressione metastatica; la richiesta presso il veterinario curante circa i dati che non erano stati segnalati all’atto della richiesta dell’esame, è stata soddisfatta dalla descrizione di una non meglio identificata massa del cavo orale rimossa alcuni mesi prima… l’istologico non era stato eseguito, ma sarei proprio propenso a pensarlo come la sede primaria.

 

Casi citologici giorno 18 settembre 2018

Caso 1: cane, Golden retriever, 8 anni, femmina; campionamento di massa in regione del braccio.

Caso facile, ma con qualche insidia morfologica; quella più evidente è l’aspetto morfologico degli aggregati che in più punti induce ad una diagnosi di proliferazione epiteliale, mentre ad un esame più attento ed approfondito, comporta il rilevamento di disposizioni storiformi delle cellule, che deporrebbe per una diagnosi di neoplasia mesenchimale; in effetti ad un’osservazione ravvicinata le cellule presentano citoplasmi indistinti, che tuttavia presentano talora aspetto fusato o caudato, con atipie nucleari moderate ma in ogni caso diagnostiche per una sarcoma dei tessuti molli; l’importanza della diagnosi differenziale sta nel fatto che una neoplasia epiteliale, comporterebbe una stadiazione molto più approfondita, comprensiva di valutazioni a carico del linfonodo regionale e degli organi splancnici per la ricerca di eventuali metastasi, mentre un sarcoma implica soprattutto valutazioni soprattutto locali, tese a identificare i coinvolgimenti dei tessuti della base di impianto o delle strutture anatomiche regionali.

 

 

 

Caso 2: gatto, DSH, 10 anni, femmina; campionamento di massa intestinale.

Caso difficile, soprattutto per l’eccessiva ressi citoplasmatica degli elementi esfoliati, che è il risultato soprattutto di prelievi traumatici e di manovre di allestimento troppo manesche. La cellularità è infatti dominata da detrito nucleare e citoplasmatico e solo in alcuni punti è possibile rilevare elementi fusati intatti, con caratteri di atipia moderati e alcuni nuclei allungati del tipo “cigar-shaped”, che ricorda origini leiomuscolari; la cellularità mesenchimale si associa inoltre a cellule giganti multinucleate, presumibilmente a loro volta neoplastiche, la cui presenza comporta una diagnosi di sarcoma a cellule giganti; sarei indotto ad una diagnosi di leiomiosarcoma per la sede intestinale, ma non sono a conoscenza di leiomiosarcomi a componente gigantocellulare e sarei quindi disposto a contrattare su questa popolazione peculiare, pensando o ad una forma rara e bislacca di leiomiosarcoma, ad un sarcoma di altro tipo oppure ad un ruolo non neoplastico ma flogistico della componente gigante; opinioni e critiche costruttive ben accette!