casi citologici giorno 17 giugno 2015

Uotisiordiagnosis. La risposta corretta era "necrosi". Può essere difficile da riconoscere ed i cirteri di riconoscimento sono la presenza di materiale amorfo basofilo, che deriva dalal disgregazione di corpi cellulari, a volte parzialmente riconoscibili, come si vede in basso al centro. Vorrei spezzare una lancia a favore della necrosi come criterio diagnostico, perchè troppo frequentemente viene liquidata come dato non utilizzabile, mentre ricordiamoci che essa si determina fondamentalmente per due processi: o uno scarso supporto ematico (trombosi, compressione vascolare, etc.) od un processo neoplastico, quasi sempre maligno; la necrosi andrebbe quindi sempre valorizzata come dato morfologico di guida della diagnosi.

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Settimana povera di novità, di casi interessanti e di spunti di riflessione; sono dispiaciuto per i citonauti agguerriti, ma spero di recuperare nelle prossime edizioni... si tratta di due casi clinicamente analoghi, di rinite cronica, di cui presento i caratteri citologici e di cui sottolineo le difficoltà diagnostiche ed interpretative.

Caso 1: cane, razza meticcio, sesso F, età 6 anni; rinite cronica nodulare bilaterale; prelievo ottenuto per brushing.

Esfoliano elementi epiteliali a citoplasma colonnare, talora apicalmente ciliato e nucleo rotondo, organizzati in lembi coesi bi-tridimensionali ed associati a cellule epiteliali a citoplasma rotondeggiante o poligonale, frequentemente basofilo e contenente microglobuli acromatici e nucleo rotondo a cromatina irregolare, disperse singolarmente; le cellule epiteliali sono circondate da numerosi elementi infiammatori di tipo prevalentemente linfocitario e plasmacellulare, associati a componente granulocitaria neutrofilica secondaria.

Il quadro citologico individua fenomeni di flogosi mista a prevalenza linfoplasmacellulare. Il quadro potrebbe esprimere una forma di rinite linfoplasmacellulare. Quando vedo questi quadri, che istologicamente non sono certo più illuminanti, si profila sempre l’ombra dell’indeterminatezza, poiché le cause sono davvero difficili da essere determinate e più che consigliare di approfondire fenomeni di stimolazione immunitaria (forme infettive croniche? Leishmania? Malattie autoimmuni?) non so dove andare a parare. Malgrado il carattere "nodulare" della rinite descritta, farei molta fatica ad attribuire un ruolo neoplastico a queste plasmacellule, per la ragione che sono distribuite in associazione a linfociti maturi od in maturazione. Dai citonauti, stupitemi con le vostre considerazioni e le vostre diagnosi differenziali!!!

Caso 2: gatto, razza Europeo, sesso F, età 12 anni. Rinite cronica in assenza di scolo nasale. Campioni ottenuti per citobrush della mucosa nasale delle due cavità.

Entrambi i campionamenti si caratterizzano per l'esfoliazione, su fondo ematico e proteinaceo, di elementi epiteliali a citoplasma colonnare, apicalmente ciliato, organizzati in lembi coesi tridimensionali, nel cui contesto si dispongono frequentemente in palizzate regolari. Le cellule epiteliali risultano diffusamente circondate da elementi infiammatori di tipo granulocitario neutrofilico ed eosinofilico, talora numerosi, secondariamente da macrofagi sporadici.

Benchè il quadro citologico individui una flogosi mista, la componente eosinofilica, che risulta particolarmente rappresentata nel campione proveniente dalla narice sinistra, suggerisce la possibilità relativa ad un processo da ipersensibilità primario, quale una forme di rinite allergica.

casi citologici giorno 10 giugno 2015

Uotisiordiagnosis. Tutti bravi i citonauti che hanno riconosciuto questa spirale di Curschmann, tipico addensamento di materiale mucoso nei tratti luminali di piccole strutture bronchiali, che si forma a seguito di secrezione aumentata ed indotta da statoi flogistici cronici.

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Caso 1. Cane, razza Labrador, sesso MC, età 11 anni. Neoformazione surrenalica con invasione della vena cava e noduli multipli del parenchima epatico.

Esfoliano, su fondo ematico, elementi a citoplasma rotondeggiante o poligonale, talora indistinto, debolmente basofilo, frequentemente dilatao da microglobuli acromatici, recanti nucleo rotondeggiante modicamente dismetrico, a cromatina irregolarmente grossolana, talora nucleolato, organizzati in lembi discoesi bidimensionali, dai cui si distaccano perifericamente e da cui si disperdono sotto forma di cellule singole o di nuclei nudi. Gli elementi descritti si disperdono circondando sporadici lembi di epatociti interessati da modesto accumulo citoplasmatico di pigmento lipofuscinico.

Il quadro citologico relativo alla localizzazione epatica di carcinoma surrenalico di origine corticale ; gli aspetti morfologici e la diagnosi relativa si basano sulla differenza che spicca tra gli epatociti e le cellule neoplastiche, che potrebbero essere confuse per epatociti interessati da steatosi microvescicolare. Le cellule neoplastiche manifestano tutti i caratteri relativi alla loro origine dall’epitelio surrenalico corticale ed anche alcuni aspetti di atipia, ossia microglobuli citoplasmatici, modesta dismetria nucleare e disaggregazione, mentre gli epatociti sono interessati da modesta dilatazione per accumulo di materiale acromatico e di lipofuscina. E poi la descrizione clinica del caso rende la diagnosi facile.

Caso 2 . Gatto, razza Europeo, sesso M, età 10 anni. Artropatia generalizzata in soggetto FIV positivo. Da circa tre settimane gonfiore e dolore all'articolazione tibio tarsica dx e febbre. Dopo pochi giorni dolore anche alla controlaterale, poi alla zampa anteriore dx. La febbre è durata una settimana. Per il dolore limita ogni movimento, ma si alimenta spontaneamente. Dalle analisi generali nulla di significativo, a parte il test fiv-felv. Si chiede se il virus della FIV puo' essere responsabile dell'artropatia generalizzata.

Esfoliazione, su fondo lievemente ematico, di elementi infiammatori dominati da granulociti neutrofili di aspetto prevalentemente segmentato, talora cariolitico, in attività di fagocitosi frequente di microglobuli eosinofili di dimensione variabile, dispersi singolarmente ed associati a macrofagi singoli sporadici. I granulociti localizzati nel liquido sinoviale con questo aspetto morfologico vengono definiti, dalla bibliografia vigente, con il termine di “ragociti”, che identifica granulociti neutrofili impegnati in attività di fagocitosi di materiale nucleare e/o di immunocomplessi.

Il quadro citologico individua i caratteri di una flogosi suppurativa, aspecifica, secondariamente macrofagica.  I rilievi individuano i caratteri di un'artrite suppurativa, che potrebbe conseguire a fenomeni di stimolazione immunitaria ed esprimere un processo di poliartropatia immunomediata, già descritta in letteratura con i caratteri della cosidetta "poliartrite cronica progressiva felina" (Oohashi, 2010, cercare per credere, articolo free in PubMed). Nel caso pubblicato è stata identificata una positività del soggetto affetto sia al retrovirus della FIV che della FeLV; nel caso in questione non è possibile escludere un coinvolgimento di alterazioni dello stato immunitario od associazione con forme settiche su base batterica, di cui consiglierei approfondimenti tramite almeno un ANA test ed un’indagine colturale.

casi citologici giorno 3 giugno 2015

Uotisiordiagnosis. Bravissimi! La maggior parte di voi ha riconosciuto questo come materiale mineralizzato, che impropriamente viene definito anche "calcificato". Questa è l'espressione più frequente dei fenomeni di mineralizzazione che permettono di riconoscere la cosidetta "calcinosis circumscripta", ma è osservabile anche in corso di altri processi di mineralizzazione tissutale.

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Caso 1. Gatto, razza Europeo, sesso FOH, età 5 anni. Addome gonfio da qualche giorno. All’esame ecografico presenta alterazioni del parenchima epatico e splenico, nonché modico versamento.

Fegato: esfoliazione di epatociti interessati dall'accumulo citoplasmatico di pigmento lipofuscinico, organizzati in lembi trabecolari bidimensionali, diffusamente circondati, talora scompaginati dalla deposizione di materiale denso eosinofilo, in zolle grossolane, talora fibrillari, morfologicamente riferibile a sostanza amiloide

Milza: esfoliazione di elementi linfoidi polimorfi, dominati da piccoli linfociti maturi od in maturazione, dispersi singolarmente od imbrigliati nel contesto di materiale eosinofilo fibrillare od in zolle grosolane, analogo a quanto descritto in sede epatica.

Il quadro individua i caratteri citologici relativi alla deposizione epatica e splenica di amiloide. È un quadro inusuale, per il quale considererei soprattutto esiti di flogosi croniche, benchè non escluderei forme familiari od idiopatiche.

Caso 2. Cane, razza meticcio, sesso M, età 9 anni. Aumento generalizzato dei linfonodi.

Esfoliazione di elementi linfoidi prevalentemente polimorfi, dominati tuttavia da elementi di piccole dimensioni, di aspetto maturo, a citoplasma basofilo, frequentemente dotato di protrusione caudata, contenenti nucleo rotondo a cromatina compatta, associati a rari blasti ed a cellule in maturazione, alcune plasmacellule e macrofagi, singoli od in aggregato che manifestano attività frequente di fagocitosi di amastigoti del genere Leishmania.

Il quadro individua i caratteri relativi ad una forma di iperplasia reattiva con fagocitosi macrofagica di Leishmania spp., di cui si rende necessaria stadiazione clinica. Benchè i rilievi siano indicativi di un processo reattivo conseguente all'infezione, il numero molto elevato di piccoli linfociti monomorfi, con aspetti del tipo mirror-cell, mi suggerisce l'esecuzione di approfondimenti diagnostici, tesi, tramite indagine di clonalità linfoide, ad escludere la concomitanza di un processo reattivo con un linfoma a piccole cellule. Troppo drastico?

casi citologici giorno 27 maggio 2015

Uotisiordiagnosis? Amici citonauti, bravissimi, il materiale presente è espressione della collagenolisi operata dagli enzimi prodotti dai mastociti neoplastici e, in parte, dagli eosinofili; il materiale rappresentato è costituito da fibrille di materiale collagenico; aspetti di questo tipo si rilevano anche in istologia e la loro presenza, quando abbondante e diffusa nel contesto neoplastico, attribuiscono la definizione diagnostica di "mastocitoma con alterazioni cheloidali".

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Caso 1. Gatto, razza Europeo, sesso FOH, età 9 anni. Gatto con IMHA, splenomegalia. FNA di milza.

Esfoliano, su fondo ematico, elementi linfoidi polimorfi, rappresentati da linfociti maturi od in maturazione e plasmacellule sporadiche, tra i quali si rileva la presenza di numerose cellule rotondeggianti a citoplasma variabilmente basofilo, occasionalmente contenente microglobuli acromatici, recanti nucleo rotondeggiante, clivato, talora lobulato, a cromatina irregolare, sporadicamente nucleolato. Gli elementi descritti si disperdono singolarmente e manifestano attività frequente di eritrofagocitosi, occasionalmente di leucofagocitosi.

Il quadro citologico individua la presenza di fenomeni estesi di eritrofagocitosi per opera di elementi istiocitario/macrofagici. Giuro che son preoccupato per il micio gatto, perché, benchè i rilievi possano esprimere un'attività anomala di eritrocateresi splenica, conseguente all’attività di rimozione eritrocitaria che si verifica in corso di IMHA, non riesco a digerire la presenza di elementi istiocitari così numerosi e con alcune bizzarrie, tanto più che non si vede lo straccio di un siderofago e non si rilevano i classici aspetti di milza da IMHA, come l'ematopoiesi extramedullare; il mio dubbio è che possa esserci la concomitanza di un disturbo istioproliferativo, e che quello che sto guardando sia l’espressione di un sarcoma istiocitario emofagocitico. Nooo? Troppo audace?? Speriamo…

Caso 2. Cane, meticcio, sesso F, età 2 anni. Neoformazione vulvare.

Esfoliazione abbondante, su fondo ematico e detritico, di elementi rotondocellulari a citoplasma variabilmente basofilo, contenente microglobuli acromatici e recante nucleo rotondeggiante a cromatina grossolana, talora nucleolato, dispersi singolarmente ed associati a cellule epiteliali a citoplasma cheratinizzato nucleato ed a rari elementi infiammatori di tipo granulocitario neutrofilico. 
Bellissimo quadro citologico di neoplasia rotondocellulare, morfologicamente riferibile a tumore venereo trasmissibile, o sarcoma di Sticker, neoplasia rara e sconosciuta tra noialtri citologi padani, ma frequente nei paesi che si affacciano sul Mediterraneo. È una neoplasia di origine istiocitaria, di cui si conosce la rara capacità di trasmettersi per contatto tra soggetti malati e sani; una neoplasia analoga, una forma di dermatite facciale ulcerativa, sta decimando il Diavolo della Tasmania. Trovate un bel report free sui tumori trasmissibili su PubMed con questa referenza: Welsh JS. Contagious cancer. Oncologist, 2011;1681):1-4

casi citologici giorno 20 maggio 2015

Uotisiordiagnosis? Citonauti, la risposta esatta era "muscolo striato". Lo si riconosce dalle striature regolari ondulate presenti all'interno dei frammenti di materiale citoplasmatico. Si differenzia dalal cheratina per le striature e perchè quest'ultima è rappresentata generalmente da cellule a citoplasma poligonale singole od in aggregato. La presenza di muscolo striato in un contesto flogistico settico di questo tipo esprime un coinvolgimento con distruzione delle strutture muscolari nel processo infiammatorio.

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Caso 1 : cane razza Beagle, sesso F, età 11 anni; linfoadenomegalia generalizzata.

Vi presento questo caso perché rappresentativo di un’evenienza che mi si è presentata alcune volte e che ha ingenerato dubbi diagnostici.

Linfonodo retromandibolare: esfoliazione di elementi linfoidi prevalentemente polimorfi, dominati da cellule di medie-grandi dimensioni, a citoplasma basofilo e nucleo rotondo a cromatina irregolare, in attività mitotica sporadica, associati a linfociti maturi od in maturazione ed a numerosi elementi macrofagici in attività frequente di eritrosiderofagocitosi.

Linfonodo popliteo: esfoliazione di elementi linfoidi prevalentemente monomorfi, dominati da cellule di medie-grandi dimensioni, a scarsa rima di citoplasma basofilo e nucleo rotondeggiante a cromatina irregolare, in attività mitotica diffusa, associati a linfociti maturi occasionali ed a plasmacellule sporadiche.

Allora, il problema a cui alludevo all’inizio è quello di una diagnosi differente sulla base del linfonodo valutato; un linfoma nel popliteo e un’iperplasia nel retromandibolare. E’ descritta da alcuni oncologi la progressione del linfoma, che tende a coinvolgere progressivamente strutture linfonodali diverse, fino ad interessarle tutte e generalmente con partenza dai linfonodi retromandibolari. In questo caso l’evidenza del linfoma è presente nel popliteo e non nel retromandibolare, ma il problema più serio è quello legato alla scelta del linfonodo: se io avessi fatto un campionamento del solo retromandibolare avrei fatto una diagnosi falsa negativa di iperplasia: questi sono casi in cui il clinico ha l’avventura di incappare in un cane nel quale la progressione del linfoma è ancora in fase “evolutiva”; anche più recentemente mi è capitato un caso di un cane in cui è stata emessa una diagnosi di linfoma, eseguita sull’aspirato di un linfonodo e un fenotipo polimorfo, emerso dall’indagine citofluorimetrica, eseguito su campionamenti di un altro linfonodo: anche in questo caso nei due linfonodi esistevano situazioni morfologiche diverse ed entrambe erano veritiere della situazione, cioè linfoma nel primo e iperplasia nel secondo. La morale di casi come questo è che in caso di linfoadenomegalia sarebbe sempre meglio campionare più stazioni linfonodali, in modo da non incorrere in diagnosi di falso negativo e soprattutto eseguire la citometria con campioni provenienti dal linfonodo in cui è stata emessa la diagnosi di linfoma.

73285. Caso 1: cane, razza Boxer, sesso FOH, 4 anni. Neoformazione cutanea addominale.

Esfoliazione, su fondo lievemente ematico, diffusamente ingombrato da materiale lipidico in forma di gocciole acromatiche, di elementi a citoplasma caudato o fusato, debolmente basofilo, frequentemente dilatato dall'accumulo di globuli lipidici di calibro variabile, talora deformanti il nucleo rotondeggiante od ovoide, a cromatina irregolare, occasionalmente nucleolato. Gli elementi descritti si disperdono singolarmente o si aggregano in lembi irregolari, nel cui contesto manifestano raggiungimento maturativo rappresentato da adipociti a citoplasma rotondeggiante e nucleo ovoide compresso alla periferia.

Il quadro individua i caratteri relativi ad una proliferazione mesenchimale con aspetti di maturazione adiposa. La mia diagnosi è di liposarcoma ben differenziato, basata sulla coesistenza di cellule immature, cellue che esibiscono tendenza maturativa con l’accumulo di lipidi citoplasmatici in globuli acromatici e infine cellule completamente maturate, con l’aspetto dell’adipocita maturo.

casi citologici giorno 13 maggio 2015

Uotisiordiagnosis? Bravi, bravissimi tutti i citonauti!!! Queste sono classiche cellule mesoteliali di aspetto reattivo, che presentano la tipica corona radiata citoplasmatica e che esprimono fenomeni di reattività del mesotelio, presumibilmente conseguenti alla flogosi presente.

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Caso 1: cane, razza Dogue de Bordeaux, sesso F, età 12 mesi. Vive in giardino con altro cane, della stessa razza, due mesi fa comincia a dimagrire e viene ricoverata e operata per corpo estraneo; dopo 10 giorni comincia a manifestare dolore nel camminare, comincia a formarsi una massa sottocutanea, in sede lombare e paravertebrale che è aumentata di volume, interessando da ambo i lati la quasi totalità del tratto lombare;  magra,disidratata,tumefazione bilaterale dei talloni con linfoadenomegalia regionale bilaterale; tumefazione sottocutanea dorsale paravertebrale lombare ; no febbre. FNA della massa e dei linfonodi.

Massa dorso: esfoliazione, su fondo ematico, modicamente ingombrato da detrito lipidico in gocciole acromatiche, di rari linfociti maturi, granulociti neutrofili segmentati e di macrofagi, che manifestano attività occasionale di fagocitosi di amastigoti del genere Leishmania spp., presenti in numero elevato anche dispersi sul fondo dell'allestimento.

Linfonodi: esfoliazione di popolazione moderata di elementi linfoidi polimorfi, dominati da linfociti maturi od in maturazione e da plasmacellule disperse, tra i quali si rileva un numero elevato di amastigoti del genere Leishmania spp. presenti anche in forma fagocitata dalla componente macrofagica.

Il quadro è veramente bizzarro e mi crea seri problemi di interpretazione; esso individua i caratteri relativi ad una lieve flogosi mista, a prevalenza linfocitaria, con apparente coinvolgimento del pannicolo, di cui presumo una conseguenza dell’infezione da Leishmania, per la presenza in numero elevato di amastigoti liberi, ma che mi sembra troppo blanda per motivare un quadro clinico così eclatante: vero che in sede di inoculo da parte del pappatace quando si ha l’avventura di fare un citologico il quadro è analogo, ma in genere le lesioni sono piccoli noduli o addirittura pomfi e non aree massiccie nodulari come quella descritta; tra l’altro la presenza di una linfoadenopatia di tipo reattivo mi suggerisce che l’infezione da Leishmania stia durando già da un po’ di tempo; tra le spiegazioni che ci siamo dati in sede di discussione c’è la possibilità di una reinfestazione massiva recente e di  una forma di anergia immunitaria del cane, oppure la concomitanza di lesioni a carico dei tessuti profondi con episodi di reinfestazione.
Se a qualcuno interessasse, ho trovato molto bello questo articolo free sull'interazione tra Leishmania e macrofagi, nelle strategie di sopravvivenza del parassita: Moradin N¹, Descoteaux A.Leishmania promastigotes: building a safe niche within macrophages.Front Cell Infect Microbiol. 2012 Sep 19;2:121

Caso 2: cane, razza Beagle, sesso F, età 9 anni. Massa in regione tiroidea, dimensioni 5,8x3,6 cm, a margini irregolari.

Esfoliazione, su fondo ematico, di elementi epiteliali a citoplasma rotondeggiante od indistinto, debolmente basofilo, contenente nucleo rotondeggiante modicamente dismetrico, frequentemente eccentrico, a cromatina irregolarmente grossolana, talora nucleolato. Gli elementi descritti sono organizzati in lembi discoesi bi-tridimensionali, nel cui contesto manifestano disposizione in brevi filiere frequenti e dalla cui periferia si distaccano sotto forma di piccoli lembi o si disperdono singolarmente, talora sotto forma di nuclei nudi.

Il quadro citologico individua una neoplasia epiteliale, che morfologicamente è indicativa di origine endocrina; non vedo il tipico aspetto da carcinoma tiroideo microfollicolare, dove i citoplasmi sono indistinti e si rilevano, in contesto tridimensionale, molte formazioni microacinari; qui si vedono invece lembi discoesi bidimensionali e cellule con citoplasma frequentemente rotondo che mi fanno pensare o a un carcinoma paratiroideo (per le filiere) o ad un carcinoma a cellule C (per la tendenza ad esibire il citoplasma rotondeggiante ed il nucleo eccentrico); non ho certezze granitiche, mi baso solo su alcuni criteri morfologici che mi rendono improbabile il carcinoma microfollicolare, per le ragioni di cui prima… Attendo opinioni e bacchettate sulle mani!

casi citologici giorno 6 maggio 2015

Uotisiordiagnosis? Molto, moooolto bravi i citonauti che hanno votato, anche solo per aver espresso un'opinione! La soluzione era quella più gettonata, con un 57% delle preferenze, cioè un plasmacitoma extramedullare; la diagnosi si basa sul profilo rotondo delle cellule, il nucleo eccentrico e talora la presenza di alone perinucleare. L'istiocitoma presenta in genere nucleo centrale e citoplasma più ampio, mentre il mastocitoma difficilmente presenta nucleo eccentrico ed aggregazione così diffusa, senza contare che le cellule, anche nelle forme più sdifferenziate, almeno qualche granulo lo possono presentare.

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Caso 1: cane, razza meticcio, sesso M, età 6 anni. Neoformazione cutanea in regione del carpo, diametro 1 cm. eseguita FNA.

Esfoliazione abbondante, su fondo modicamente ematico, di elementi a citoplasma fusato, caudato o stellato, eosinofilo, frequentemente contenente pigmento melanico in quantitativo variabile, granulare od aggregato in zolle grossolane, recanti nucleo ovoide lievemente dismetrico, a cromatina compatta, talora nucleolato. Gli elementi descritti sono organizzati in lembi discoesi, circondati da melanofagi sporadici.

Il quadro citologico individua i caratteri di una neoplasia melanocitaria con lievi caratteri di atipia. A dispetto della distribuzione irregolare della melanina, i caratteri di atipia sono minimi e personalmente considererei soprattutto un melanocitoma a pattern fusocellulare; a proposito, lo sapevate che il 71% dei tumori melanocitari fusocellulari cutanei sono benigni? Bè, l’ha detto Goldschmidt in uno studio del 93, mica il primo pirla che passa... Malgrado propenda per una diagnosi di benignità, una neoplasia melanocitaria meriterebbe sempre stadiazione, rimozione chirurgica e valutazione istopatologica per conferma della sua natura.

Caso 2: cane, razza Rodhesian ridgeback, sesso M, età 2 anni. Nodulo cutaneo in regione del gomito.

Esfoliazione, su fondo ematico, di elementi linfoidi polimorfi, dominati da piccoli linfociti maturi od in maturazione, associati a rare cellule rotonde di medie-grandi dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo uniforme, contenente nucleo rotondeggiante od ovoide, singolo, frequentemente doppio, talora multiplo, paracentrale od eccentrico, a cromatina finemente irregolare o compatta. Il fondo dell'allestimento è inoltre popolato talora da materiale amorfo, nel cui contesto si rilevano fibrille di materiale collagene.

Il quadro individua i caratteri relativi ad una neoplasia rotondocellulare, morfologicamente riferibile ad istiocitoma cutaneo in fase terminale di regressione. La diagnosi non è facile, perché il quadro potrebbe esprimere un processo infiammatorio linfocitario di altro tipo, ma mi fido molto dell’aspetto delle poche cellule rotonde, del fatto che il cane è giovane e che la lesione è nodulare. Una lesione di questo tipo può tollerare un periodo di osservazione passiva, che probabilmente rileverà la risoluzione completa a breve.