Casi citologici giorno 11 dicembre 2018

Caso 1: cane, razza Boxer, sesso ed età non segnalati; splenomegalia, eseguita FNCS ecoguidata.

Domina il campo l’esfoliazione di elementi linfoidi monomorfi, di medie dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo, talora di aspetto plasmocitoide, contenente nucleo rotondo di medie dimensioni, dotato di cromatina granulare e centrato da voluminoso nucleolo prominente, in attività mitotica sporadica; questi elementi si associano a rari linfociti maturi o in maturazione e macrofagi occasionali a citoplasma contenente microglobuli acromatici o basofili. 

 Il quadro è indicativo di un linfoma ma il dubbio sorge nel momento stesso in cui decido di classificarlo; sulla base morfologica opterei per un linfoma a medie cellule macronucleolate, espressione citologica del linfoma di zona marginale (MZL, Marginal Zone Lymphoma), ma non saprei escludere con certezza un linfoma immunoblastico; perché macerarsi in questo dubbio amletico, una volta che la diagnosi di linfoma è certa? Per la semplice ragione che i due tipi di linfoma manifestano comportamento completamente diverso, indolente e generalmente a progressione lenta il linfoma MZL, aggressivo ed a progressione veloce il linfoma immunoblastico; non conosco caratteri citomorfologici codificati o markers immunologici sulla cui base emettere una diagnosi certa e solo con una valutazione istologica, basata sull’aspetto morfologico delle strutture follicolari neoplastiche, è possibile una diagnosi definitiva, anche se questo imporrebbe procedimenti molto invasivi, come la rimozione dell’intera milza. MI piacerebbe sapere l’opinione di che ha avuto esperienze dirette con la necessità di una diagnosi definitiva!

 

Caso 2: gatto, DSH, 17 anni, FS; neoplasia sottocutanea localizzata in regione dorsale del torace, eseguita FNCS.

Campione ematico, popolato da detrito granulare di aspetto necrotico, cui si associa la presenza di modesta cellularità infiammatoria di tipo prevalentemente granulocitario neutrofilico, macrofagico e linfocitario; sporadicamente è possibile osservare rarissimi elementi a citoplasma caudato o fusato, debolmente basofilo, contenenti nucleo ovoide modicamente dismetrico, a cromatina grossolana e nucleolato; malgrado la diagnosi sia difficile, la presenza di detrito necrotico con elementi fusati atipici mi fa propendere per il campionamento di un sarcoma dei tessuti molli, forse un sarcoma da inoculo, considerata la sede; probabilmente l’ago ha pescato in un’area lesionale necrotica, frequente in questo tipo di neoplasia, con tendenza alla localizzazione centrolesionale; per approfondimenti potrebbe avere senso una ripetizione del campionamento mantenendo il pescaggio dell’ago in sede tangenziale e periferica, dove aumento la possibilità di prelevare cellule neoplastiche diagnostiche.

Casi citologici giorno 27 novembre 2018

Caso 1: cane, razza Shih-Tzu, sesso ed età non segnalati; campionamento di massa surrenalica.

Faccio riferimento al bell’articolo dell’amico e collega Bertazzolo (Bertazzolo W et al. Accuracy of cytology in distinguishing adrenocortical tumors from pheochromocytoma in companion animals. Vet Clin Pathol. 2014 Sep;43(3):453-9), nel quale si distinguono mirabilmente I principali tumori surrenalici; in questa pubblicazione si contrappongono le neoplasie corticali per i loro caratteri rappresentati soprattutto da citoplasma contenente microglobuli acromatici e quelle midollari, dove invece le cellule presentano prevalentemente citoplasma eosinofilo microgranulare; nel caso in questione le cellule sono rappresentate da citoplasmi di medie-grandi dimensioni, eosinofili, uniformi, privi di globuli, contenenti nucleo rotondo modicamente dismetrico, a cromatina irregolare, talora nucleolato; le cellule neoplastiche si aggregano in lembi discoesi bidimensionali, dove si distribuiscono talora in filiere e dai quali si distaccano cellule singole e frequentemente nuclei nudi; l’unica caratteristica che non è presente nel caso in questione, malgrado descritta, è la distribuzione perivascolare; su questa base considero una diagnosi di feocromocitoma come definitiva. Questa diagnosi è indispensabile per il chirurgo che deve rimuovere la neoplasia, poiché, essendo essa dotata di capacità di increzione di catecolamine, potenziale causa di alterazioni pressorie di difficile gestione intraoperatoria, deve essere affrontata con cognizione di causa.

 

Caso 2: cane, meticcio, sesso FS, età 11 anni; neoplasia cutanea, sede anatomica non specificata.

Ogni tanto è piacevole passeggiare su casi facili da diagnosticare, come questo mastocitoma a scarsa differenziazione morfologica; anche per questo caso faccio riferimento all’articolo del collega e amico Scarpa, tra l’altro citonauta di primo imbarco (Scarpa F et al. Cytological grading of canine cutaneous mast cell tumours. Vet Comp Oncol. 2016 Sep;14(3):245-51), dove vengono descritti i caratteri morfologici che permettono di individuare un mastocitoma a comportamento ritenuto aggressivo. In questo caso si rilevano molti dei criteri di diagnosi  e distinzione del mastocitoma a scarsa differenziazione morfologica descritti nell’articolo, che sono rappresentati da dismetrie nucleari, nuclei multipli e mitosi atipiche, mentre non sono presenti i profili bizzarri del nucleo, quarto carattere morfologico di diagnosi; secondo le correlazioni, questi caratteri morfologici permetterebbero di predirre con relativa precisione una diagnosi istologica di mastocitoma di III grado secondo la classificazione di Patnaik o il grado alto secondo Kiupel, a loro volta associati a comportamento aggressivo della neoformazione e conseguentemente soggetto ad indagini di stadiazione pre-chirurgica e di follow-up serrato. La cosa più importante è che finalmente viene rimosso, dai criteri di diagnosi, il quantitativo di granuli citoplasmatici, criterio di scarsa utilità nel riconoscimento della differenziazione morfologica e nell’identificazione dell’atipia.

Casi citologici giorno 13 novembre 2018

Caso 1; cane, meticcio, 12 anni, M; prelievo per agoinfissione di neoformazione toracica.

Caso semplice e lineare, tuttavia interessante per i suoi aspetti tipici; esfoliano elementi in aggregati irregolarmente storiformi, talora attraversati da assi vascolari lineari o ramificati; in sede aggregativa gli elementi tendono all’esfoliazione periferica in piccoli gruppi o singolarmente; ad elevato ingrandimento le cellule neoplastiche esibiscono citoplasma indistinto, il cui profilo è apprezzabile solo grazie alla presenza di globuli acromatici di calibro variabile; i globuli tendono a deformare il profilo del nucleo rotondo od ovoide, dismetrico, a cromatina grossolana, talora nucleolato.

I rilievi sono virtualmente patognomonici di sarcoma dei tessuti molli, con aspetti morfologici riferibili ad un liposarcoma; i marker diagnostici sono rappresentati sorpattutto dalla distribuzione perivascolare e dalla presenza di globuli che deformano il profilo nucleare.

Caso 2: cane, Cocker, 7 anni, M; campionamento del fegato, i dati clinici e anamnestici non sono segnalati.

Se da un ago aspirato di fegato non vedo neanche un epatocita, mi permetto sempre di obiettare che il prelievo sia effettivamente eseguito nel parenchima epatico; nel caso in questione per esempio non vedo neanche un epatocita, mentre sono presenti cellule in numero modesto, a citoplasma indistinto, frequentemente dilatato dalla presenza di microglobuli acromatici e contenenti nucleo rotondeggiante dismetrico, a cromatina granulare o zollata, talora nucleolato; queste cellule si organizzano in lembi discoesi bidimensionali, da cui si distaccano singolarmente o in piccoli aggregati.

Secondo le coordinate morfologiche che ho in mente io (ma che non sono necessariamente quelle giuste), cellule di questo tipo mi fanno pensare al campionamento di una lesione di origine surrenalica corticale e, su base morfologica, penserei ad un carcinoma surrenalico primario; non ho proprio idea del perché sia stato descritto il campionamento di fegato, forse la lesione era talmente grande e irregolare da prendere contatti con il fegato; in alternativa penserei ad una metastasi estesa con sostituzione del parenchima epatico.

Casi citologici giorno 2 ottobre 2018

Caso 1: cane, incrocio, sesso F, età 14 anni; neoformazione naso.

Ecco come l’assenza completa di indicazioni cliniche relative alla lesione, possa venire efficacemente riempita dall’osservazione citologica; esfoliano infatti elementi epiteliali cheratinizzati anucleati o nucleati, dispersi singolarmente od organizzati in gruppi discoesi bidimensionali; in più punti del campione si rilevano gruppi bi-tridimensionali di cellule a scarso citoplasma cuboidale e nucleo rotondo a cromatina compatta, di diametro regolare; i rilievi suggeriscono il campionamento di una neoplasia epiteliale benigna di origine annessiale, con comportamento cheratinizzante; queste lesioni sono generalmente costituite da strutture cistiche multiple a parete epiteliale e lume repleto di cheratina lamellare, proveniente dalla maturazione degli elementi parietali; nel campione osserviamo la componente cheratinizzata e quella nucleata di origine parietale; benchè per una diagnosi definitiva sia necessaria l’indagine istopatologica, ipotizzerei un acantoma infundibolare cheratinizzante o altra neoplasia epiteliale benigna di origine follicolare.

 

 

Caso 2: cane, incrocio, 13 anni, M; massa mediastinica.

Anche per questo caso le indicazioni cliniche e anamnestiche sono rarefatte e incomplete, come vedremo; sono stati eseguiti tre campionamenti della cosidetta massa mediastinica, il primo dei quali dominato da linfociti maturi o in maturazione, che mi fa pensare al prelievo di una struttura linfoide regionale, soprattutto un linfonodo, meno probabilmente ad un timo espanso; in associazione si osservano anche rari elementi di grandi dimensioni, a citoplasma debolmente basofilo e nucleo rotondo dismetrico a cromatina zollata, dotato di nucleoli multipli e prominenti; elementi analoghi sono presenti nel secondo campione, in numero molto elevato, fittamente stipati sul fondo dell’allestimento; solo nel terzo campione di queste cellule si apprezza il quantitativo evidente di melanina granulare nel citoplasma, che permette l’identificazione agevole di un melanoma; ora, senza dati clinici e anamnestici sorge il dubbio: ma sarà primario o metastatico? Benchè il melanoma mediastinico primario, anche a sede timica, sia descritto come neoplasia rarissima nell’uomo, non sono a conoscenza di analoghi canini e, su base statistica, ritengo la sua localizzazione regionale soprattutto come espressione metastatica; la richiesta presso il veterinario curante circa i dati che non erano stati segnalati all’atto della richiesta dell’esame, è stata soddisfatta dalla descrizione di una non meglio identificata massa del cavo orale rimossa alcuni mesi prima… l’istologico non era stato eseguito, ma sarei proprio propenso a pensarlo come la sede primaria.

 

Casi citologici giorno 18 settembre 2018

Caso 1: cane, Golden retriever, 8 anni, femmina; campionamento di massa in regione del braccio.

Caso facile, ma con qualche insidia morfologica; quella più evidente è l’aspetto morfologico degli aggregati che in più punti induce ad una diagnosi di proliferazione epiteliale, mentre ad un esame più attento ed approfondito, comporta il rilevamento di disposizioni storiformi delle cellule, che deporrebbe per una diagnosi di neoplasia mesenchimale; in effetti ad un’osservazione ravvicinata le cellule presentano citoplasmi indistinti, che tuttavia presentano talora aspetto fusato o caudato, con atipie nucleari moderate ma in ogni caso diagnostiche per una sarcoma dei tessuti molli; l’importanza della diagnosi differenziale sta nel fatto che una neoplasia epiteliale, comporterebbe una stadiazione molto più approfondita, comprensiva di valutazioni a carico del linfonodo regionale e degli organi splancnici per la ricerca di eventuali metastasi, mentre un sarcoma implica soprattutto valutazioni soprattutto locali, tese a identificare i coinvolgimenti dei tessuti della base di impianto o delle strutture anatomiche regionali.

 

 

 

Caso 2: gatto, DSH, 10 anni, femmina; campionamento di massa intestinale.

Caso difficile, soprattutto per l’eccessiva ressi citoplasmatica degli elementi esfoliati, che è il risultato soprattutto di prelievi traumatici e di manovre di allestimento troppo manesche. La cellularità è infatti dominata da detrito nucleare e citoplasmatico e solo in alcuni punti è possibile rilevare elementi fusati intatti, con caratteri di atipia moderati e alcuni nuclei allungati del tipo “cigar-shaped”, che ricorda origini leiomuscolari; la cellularità mesenchimale si associa inoltre a cellule giganti multinucleate, presumibilmente a loro volta neoplastiche, la cui presenza comporta una diagnosi di sarcoma a cellule giganti; sarei indotto ad una diagnosi di leiomiosarcoma per la sede intestinale, ma non sono a conoscenza di leiomiosarcomi a componente gigantocellulare e sarei quindi disposto a contrattare su questa popolazione peculiare, pensando o ad una forma rara e bislacca di leiomiosarcoma, ad un sarcoma di altro tipo oppure ad un ruolo non neoplastico ma flogistico della componente gigante; opinioni e critiche costruttive ben accette!

 

Casi citologici giorno martedi 31 luglio 2018

Caso 1: gatto, DSH, 15 anni, MC; campionamento di fegato e linfonodi mesenterici; non sono segnalati dati clinici ed anamnestici.

Ed ecco qui un bel caso che fa venire caldo dietro le orecchie solo a leggere l’introduzione: fegato e linfonodi campionati senza neanche avere un’idea del quadro clinico, cioè due dei parenchimi più difficili da valutare senza il minimo supporto; in ogni caso il fegato si caratterizza per pochi aspetti salienti, prevalentemente un danno epatocellulare aspecifico, che morfologicamente definirei una steatosi microvescicolare sulla base dei globuli acromatici di aspetto lipidico intracitoplasmatici e l’associazione con una componente flogistica dominata da granulociti eosinofili numerosi, rappresentati da cellule mature e immature.

 

Il campionamento dei linfonodi propone due quadri distinti: uno dei linfonodi si caratterizza per l’esfoliazione di una percentuale elevatissima di granulociti eosinofili maturi o a banda, talora con aspetto ancora più immaturo e di sporadici elementi linfoidi polimorfi, tra cui si rilevano alcune plasmacellule; il secondo campione linfonodale è invece rappresentato dall’esfoliazione di elementi rotondocellulari di grandi dimensioni, morfologicamente riferibili a blasti linfoidi, a citoplasma debolmente basofilo, talora contenente microglobuli acromatici e recanti nucleo rotondeggiante a profilo indentato o lobulato, a cromatina grossolana, talora nucleolato; gli elementi linfoidi su associano a granulociti eosinofili frequenti.

 

Come mettere insieme i pezzi di questo rompicapo diagnostico?? Non ho a disposizione dati relativi all’esame emocromocitometrico ed alla formula leucocitaria e non posso quindi pronunciarmi con certezza circa l’esistenza di una eosinofilia periferica, ma sulla base dei granulociti eosinofili numerosi presenti sia nel fegato sia in almeno uno dei linfonodi, ipotizzerei un’ipereosinofilia paraneoplastica indotta da un linfoma a grandi cellule; l’aspetto delle cellule linfoidi è suggestivo per un linfoma T (con tutti i limiti che questa affermazione comporta!) responsabile della produzione di IL-5 e IL-3 e talora (non sempre, anzi raramente) causa dell’ipereosinofilia, come descritto in bibliografia; nel nostro caso tra l’altro è evidente la massiccia produzione di eosinofili, testimoniata, oltre che dal numero, anche dalla presenza di cellule immature; se non avessi avuto l’avventura di riconoscere una causa evidente come il linfoma avrei invece ipotizzato una sindrome ipereosinofilica: questa sindrome rappresenta un raro disordine ematologico caratterizzato da eosinofilia periferica, del midollo ematopoietico ed infiltrato eosinofilico nei parenchimi splancnici in assenza di cause primarie riconoscibili; tra i meccanismi proposti si annoverano una attività di immunoregolazione anormale oppure un’alterazione nel meccanismo che regola la produzione degli eosinofili, quale per esempio una forma leucemica granulocitaria eosinofilica, sempre difficile da attestare con certezza. A questo proposito sottolineo la differenza tra le due condizioni di ipereosinofilia periferica e sistemica, una, la più frequente, indotta da cause primarie, come parassitosi, asma bronchiale, allergia alle pulci, granuloma eosinofilico, tumori, come il mastocitoma o il linfoma T (il caso in questione) ma anche la FIP, la panleucopenia o la toxoplasmosi, malattie urinarie, ipertiroidismo e malattie immunomediate; la seconda, di cui non è possibile riconoscere cause stimolanti, che definiamo sindrome ipereosinofilica.

Casi citologici giorno marted 17 luglio 2018

Casi difficili oggi, parleremo di fegato, argomento sempre sfuggente, indeterminato e poco approfondito; soprattutto, quello che scriverò è frutto soprattutto di opinioni personali e conseguentemente come non mai soggetto a obiezioni, che attendo, sanificanti e catartiche…

Caso 1; Cane, meticcio, MC, 10 anni; epatopatia generalizzata e noduli del parenchima epatico. FNCS del parenchima epatico nodulare e non nodulare.

Anche se partiamo già molto male, con questa atrofia di dati, vediamo cosa possiamo ricavare dall’analisi delle cellule; dai campioni provenienti dal fegato non nodulare (figura 1a e 1b) si rilevano aspetti di danno epatico aspecifico e reversibile, rappresentato da dilatazione citoplasmatica per accumulo di materiale acromatico, nebuloso, privo di margini, che potrebbe essere riferibile a glicogeno, cosa che ritengo più probabile oppure ad acqua e per la cui distinzione sarebbero necessarie valutazioni con l’colorazioni speciali; questo aspetto morfologico è molto comune in corso di epatopatie di origine estremamente varia e così definito perché potenzialmente reversibile quando la causa che la determinato si risolve; in associazione sono presenti aspetti modesti di fibrosis, rappresentati da fasci irregolari di cellule fusate tra gli epatociti, indice morfologico di un possibile danno in via di cronicizzazione;

l’analisi del parenchima nodulare (figura 1c) è virtualmente identica, dal punto di vista citologico, a quella del fegato non nodulare; ciò significa che il parenchima proveniente dal nodulo non presenta aspetti morfologici significativamente diversi da quelli del parenchima extra-nodulare; questa è la base morfologica sulla quale io personalmente ritengo sia logico identificare una diagnosi di proliferazione epatocitaria benigna come spiegazione della lesione nodulare: posso ipotizzare un iperplasia nodulare o un adenoma epatocellulare, ma l’assenza virtuale di caratteri di atipia, tradizionali e specifici dell’epatocarcinoma, permettono di escludere un processo neoplastico maligno e conseguentemente fornire al clinico un dato per eseguire esclusivamente un monitoraggio periodico.

 

Caso 2; Cane, meticcio, FS, 10 anni; epatopatia; FNCS del parenchima.

Questo caso è anche più irritante del precedente, in quanto non ho alcun dato che contestualizzi la definizione di epatopatia; tuttavia nei campioni citologici si osserva la presenza di epatociti interessati da fenomeni lievi di danno aspecifico e reversibile, anche in questo caso morfologicamente suggestivo di accumulo di glicogeno o acqua; si osserva inoltre anche la presenza di una popolazione infiammatoria, dominata da granulociti neutrofili di aspetto segmentato cariolitico; il senso infiammatorio di questa popolazione, considerata la percentuale modesta di elementi presenti, è fornito soprattutto dal fatto che queste cellule tendono ad infiltrarsi tra gli epatociti e non ad accumularsi perifericamente agli aggregati o, peggio, in periferia dell’allestimento, cosa che mi farebbe invece pensare più probabilmente a un inquinamento ematico; inoltre alcuni granulociti neutrofili presentano aspetti di cariolisi, che supportano ulteriormente un processo infiammatorio suppurativo, presumibilmente su base settica. Non ho mezzi morfologici per stabilire le cause, ma quanto esposto è sufficiente per ipotizzare un processo infiammatorio suppurativo epatico, da sottoporre a ulteriore verifica clinica e anamnestica, tramite valutazione della risposta all’antibiotico o approfondimenti mirati a individuare cause primarie, come per esempio una colangiopatia.