Casi citologici giorno martedi 31 luglio 2018

Caso 1: gatto, DSH, 15 anni, MC; campionamento di fegato e linfonodi mesenterici; non sono segnalati dati clinici ed anamnestici.

Ed ecco qui un bel caso che fa venire caldo dietro le orecchie solo a leggere l’introduzione: fegato e linfonodi campionati senza neanche avere un’idea del quadro clinico, cioè due dei parenchimi più difficili da valutare senza il minimo supporto; in ogni caso il fegato si caratterizza per pochi aspetti salienti, prevalentemente un danno epatocellulare aspecifico, che morfologicamente definirei una steatosi microvescicolare sulla base dei globuli acromatici di aspetto lipidico intracitoplasmatici e l’associazione con una componente flogistica dominata da granulociti eosinofili numerosi, rappresentati da cellule mature e immature.

 

Il campionamento dei linfonodi propone due quadri distinti: uno dei linfonodi si caratterizza per l’esfoliazione di una percentuale elevatissima di granulociti eosinofili maturi o a banda, talora con aspetto ancora più immaturo e di sporadici elementi linfoidi polimorfi, tra cui si rilevano alcune plasmacellule; il secondo campione linfonodale è invece rappresentato dall’esfoliazione di elementi rotondocellulari di grandi dimensioni, morfologicamente riferibili a blasti linfoidi, a citoplasma debolmente basofilo, talora contenente microglobuli acromatici e recanti nucleo rotondeggiante a profilo indentato o lobulato, a cromatina grossolana, talora nucleolato; gli elementi linfoidi su associano a granulociti eosinofili frequenti.

 

Come mettere insieme i pezzi di questo rompicapo diagnostico?? Non ho a disposizione dati relativi all’esame emocromocitometrico ed alla formula leucocitaria e non posso quindi pronunciarmi con certezza circa l’esistenza di una eosinofilia periferica, ma sulla base dei granulociti eosinofili numerosi presenti sia nel fegato sia in almeno uno dei linfonodi, ipotizzerei un’ipereosinofilia paraneoplastica indotta da un linfoma a grandi cellule; l’aspetto delle cellule linfoidi è suggestivo per un linfoma T (con tutti i limiti che questa affermazione comporta!) responsabile della produzione di IL-5 e IL-3 e talora (non sempre, anzi raramente) causa dell’ipereosinofilia, come descritto in bibliografia; nel nostro caso tra l’altro è evidente la massiccia produzione di eosinofili, testimoniata, oltre che dal numero, anche dalla presenza di cellule immature; se non avessi avuto l’avventura di riconoscere una causa evidente come il linfoma avrei invece ipotizzato una sindrome ipereosinofilica: questa sindrome rappresenta un raro disordine ematologico caratterizzato da eosinofilia periferica, del midollo ematopoietico ed infiltrato eosinofilico nei parenchimi splancnici in assenza di cause primarie riconoscibili; tra i meccanismi proposti si annoverano una attività di immunoregolazione anormale oppure un’alterazione nel meccanismo che regola la produzione degli eosinofili, quale per esempio una forma leucemica granulocitaria eosinofilica, sempre difficile da attestare con certezza. A questo proposito sottolineo la differenza tra le due condizioni di ipereosinofilia periferica e sistemica, una, la più frequente, indotta da cause primarie, come parassitosi, asma bronchiale, allergia alle pulci, granuloma eosinofilico, tumori, come il mastocitoma o il linfoma T (il caso in questione) ma anche la FIP, la panleucopenia o la toxoplasmosi, malattie urinarie, ipertiroidismo e malattie immunomediate; la seconda, di cui non è possibile riconoscere cause stimolanti, che definiamo sindrome ipereosinofilica.

Casi citologici giorno marted 17 luglio 2018

Casi difficili oggi, parleremo di fegato, argomento sempre sfuggente, indeterminato e poco approfondito; soprattutto, quello che scriverò è frutto soprattutto di opinioni personali e conseguentemente come non mai soggetto a obiezioni, che attendo, sanificanti e catartiche…

Caso 1; Cane, meticcio, MC, 10 anni; epatopatia generalizzata e noduli del parenchima epatico. FNCS del parenchima epatico nodulare e non nodulare.

Anche se partiamo già molto male, con questa atrofia di dati, vediamo cosa possiamo ricavare dall’analisi delle cellule; dai campioni provenienti dal fegato non nodulare (figura 1a e 1b) si rilevano aspetti di danno epatico aspecifico e reversibile, rappresentato da dilatazione citoplasmatica per accumulo di materiale acromatico, nebuloso, privo di margini, che potrebbe essere riferibile a glicogeno, cosa che ritengo più probabile oppure ad acqua e per la cui distinzione sarebbero necessarie valutazioni con l’colorazioni speciali; questo aspetto morfologico è molto comune in corso di epatopatie di origine estremamente varia e così definito perché potenzialmente reversibile quando la causa che la determinato si risolve; in associazione sono presenti aspetti modesti di fibrosis, rappresentati da fasci irregolari di cellule fusate tra gli epatociti, indice morfologico di un possibile danno in via di cronicizzazione;

l’analisi del parenchima nodulare (figura 1c) è virtualmente identica, dal punto di vista citologico, a quella del fegato non nodulare; ciò significa che il parenchima proveniente dal nodulo non presenta aspetti morfologici significativamente diversi da quelli del parenchima extra-nodulare; questa è la base morfologica sulla quale io personalmente ritengo sia logico identificare una diagnosi di proliferazione epatocitaria benigna come spiegazione della lesione nodulare: posso ipotizzare un iperplasia nodulare o un adenoma epatocellulare, ma l’assenza virtuale di caratteri di atipia, tradizionali e specifici dell’epatocarcinoma, permettono di escludere un processo neoplastico maligno e conseguentemente fornire al clinico un dato per eseguire esclusivamente un monitoraggio periodico.

 

Caso 2; Cane, meticcio, FS, 10 anni; epatopatia; FNCS del parenchima.

Questo caso è anche più irritante del precedente, in quanto non ho alcun dato che contestualizzi la definizione di epatopatia; tuttavia nei campioni citologici si osserva la presenza di epatociti interessati da fenomeni lievi di danno aspecifico e reversibile, anche in questo caso morfologicamente suggestivo di accumulo di glicogeno o acqua; si osserva inoltre anche la presenza di una popolazione infiammatoria, dominata da granulociti neutrofili di aspetto segmentato cariolitico; il senso infiammatorio di questa popolazione, considerata la percentuale modesta di elementi presenti, è fornito soprattutto dal fatto che queste cellule tendono ad infiltrarsi tra gli epatociti e non ad accumularsi perifericamente agli aggregati o, peggio, in periferia dell’allestimento, cosa che mi farebbe invece pensare più probabilmente a un inquinamento ematico; inoltre alcuni granulociti neutrofili presentano aspetti di cariolisi, che supportano ulteriormente un processo infiammatorio suppurativo, presumibilmente su base settica. Non ho mezzi morfologici per stabilire le cause, ma quanto esposto è sufficiente per ipotizzare un processo infiammatorio suppurativo epatico, da sottoporre a ulteriore verifica clinica e anamnestica, tramite valutazione della risposta all’antibiotico o approfondimenti mirati a individuare cause primarie, come per esempio una colangiopatia.

Caso 1: Cane, neoformazione ascellare, FNCS.

Scusandomi per la mancanza pressochè completa di dati segnaletici, clinici ed anamnestici, commento con piacere questo caso citologico, dove si osserva l’esfoliazione di elementi epiteliali a scarso citoplasma indistinto, contenente nucleo rotondo lievemente dismetrico, a cromatina granulare o compatta; la loro caratteristica è di organizzarsi in lembi variabilmente discoesi, nel cui contesto esibiscono frequentemente disposizione microacinare, non solo, con il lume frequentemente repleto di materiale eosinofilo presumibilmente secretorio; dagli aggregati principali le cellule si distaccano sotto forma di piccoli gruppi oppure si disperdono singolarmente.

Il quadro suggerisce una proliferazione epiteliale benigna o a basso grado di atipia, con aspetti secretori; considerata la localizzazione cutanea e la sede ascellare la prima cosa che mi viene in mente è una lesione apocrina. Sento già le obiezioni di molti: ma comeeee, le proliferazioni apocrine non sono fatte da cellule colonnari con citoplasma a decapitazione apicale, palizzate frequenti e secreto abbondante e dispersoooo???
Risposta: si, è vero, ma esistono neoplasie apocrine di vario tipo e quella in questione, secondo me, corrisponde ad un adenoma apocrino, probabilmente ad una variante di tipo duttulare o di tipo solido-cistico, dove le strutture acinari sono sporadiche e piccole e la componente epiteliale in strutture solide predomina sulle formazioni cistiche, tubulari o lacunari, proprio come si vede nel campione citologico. Ma come sempre, mi attendo opinioni diverse e critiche costruttive.

 

Caso 2: Gatto, DSH, 11 anni, F; croste sul muso, orecchie e capezzoli; apposizione.

Esfoliano, su fondo ematico, elementi epiteliali, che sono riconoscibili come cheratinociti degli strati basali o intermedi per il loro profilo rotondeggiante, per la presenza del nucleo e per la loro tendenza ad aggregare talora in lembi pavimentosi discoesi; alcuni caratteri suggeriscono che si tratta di cellule acantolitiche, provenienti presumibilmente dai processi immunomediati che caratterizzano le malattie del complesso del pemfigo: anzitutto l’alone perinucleare nel citoplasma basofilo, poi la tendenza a disaggregare in cellule singole ma soprattutto la corona di granulociti neutrofili che li circonda frequentemente, a sottolineare la concentrazione di elementi infiammatori dove si verificano i processi immunomediati di dissoluzione delle giunzioni intercitoplasmatiche, proprie delle malattie vescicolari immunomediate; altra caratteristica che ritengo peculiare è la tendenza delle cellule di distaccarsi le une dalle altre con ponti intercitoplasmatici talora completi o con propaggini irregolari, che danno quel senso morfologico dei processi di dissoluzione in atto.

 

Il quadro non è patognomico, poiché sporadici cheratinociti acantolitici sono possibili anche in corso di piodermite, ma un numero così elevato di cellule e i caratteri morfologici descritti sono estremamente utili nella formulazione della diagnosi, da formalizzare poi con un esame istopatologico.

Caso 1. Cane, Golden retriever, M, 10 anni; nodulo in regione ventrale del collo, FNSC.

Caso apparentemente facile, ma a me lascia qualche dubbio: un casino di Leishmanie disperse sul fondo e fagocitate dalla componente macrofagica, qualche linfocita, qualche plasmacellula e qualche granulocita neutrofilo; non si farebbe fatica a stabilire una reazione tissutale alla presenza di Leishmania ma ci sono anche alcune cellule rotonde, frequentemente interessate da ressi citoplasmatica e nucleare, di grandi dimensioni, contenenti grande nucleo rotondo, clivato, lobulato, a cromatina irregolare.

 

La prima domanda che mi faccio è: possibile che in un cane di dieci anni una leishmaniosi dia sfoggio di sé con un nodulo in regione ventrale del collo? Se fosse una reazione all’iniezione di Leishmanie da parte di un pappatace infetto, mi aspetterei la lesione su aree a pelo corto od alopeciche, sul naso o sulle orecchie o intorno agli occhi; se fosse un linfonodo mi aspetterei tanta cellularità linfoide in più.

La seconda domanda è: ma che ci fanno quelle cellule abnormi, insieme ai macrofagi a alle altre cellule infiammatorie? Non è che per caso la Leishmania si sta manifestando su una lesione neoplastica istiocitaria, che ne so, un sarcoma istiocitario e io mi sto concentrando sul parassita e non su un eventuale processo neoplastico grave? In poche parole, sto guardando il dito e non la luna??? Domande che mi si attorcigliano dentro…

 

Caso 2. Gatto, M, 7 mesi; neoformazione cute dell’orecchio, FNCS.

Solo per parlare rapidamente di uno dei tre tipi del mastocitoma felino, il cosidetto citotipo istiocitario o atipico; le cellule presentano scarsa granulazione, nucleo modicamente dismetrico, preferenzialmente eccentrico, e talora attività di eritrofagocitosi; questa capacità, descritta ormai da molti anni nel mastocitoma felino splancnico, è una bella caratteristica morfologica (la vedete indicata nella freccia della foto 2), di cui si potrebbe parlare per ore, non essendo i mastociti cellule fagiche ed essendo forse espressione di altri processi di internalizzazione di cellule, quali una forma di entosi o di emperipolesi… Spunti di discussione e termini da approfondire, io butto l’amo!

 

Caso 1: Cane, Fox terrier, M, età 11 anni; neoformazione perianale.

A piccolo ingrandimento ho avuto l’impressione del campionamento di tessuto adiposo, per la presenza di abbondante materiale acromatico, rappresentato da globuli di calibro variabile; invece ravvicinando l’osservazione si rilevano elementi cellulari a citoplasma ovoide, caudato o fusato, variabilmente basofilo, contenente spesso globuli acromatici analoghi, che tendono a marginalizzare e deformare il profilo del nucleo rotondo od ovoide, modicamente dismetrico, a cromatina irregolare. In alcuni punti le cellule si immergono in materiale eosinofilo così denso da sembrare stroma condroide, dentro cui addirittura tendono a includersi in nicchie e margini netti; il sospetto diagnostico ondeggia tra un liposarcoma e un condrosarcoma.

 

La mia diagnosi è liposarcoma; si basa sul fatto che esiste una variante mixoide, nella quale le cellule neoplastiche sono immerse in stroma mixoide denso; la diagnosi differenziale non è proprio accademica, in quanto un condrosarcoma potrebbe derivare da strutture ossee o cartilaginee regionali e comportare stadiazione più complicata ed asportazione chirurgica più invasiva, mentre il liposarcoma, derivante dal tessuto adiposo regionale, potrebbe essere escisso radicalmente in modo più facile.

Casi velenosi, non ho nessuna certezza e tante perplessità sulle diagnosi, mai come stavolta necessarie le opinioni di tutti!

Caso 1: gatto, razza DSH, sesso M, età 11 anni; nodulo sottocutaneo in regione dell’ascella; FNCS della lesione.

E’ su un fondo lievemente ematico che si ritrovano cellule sporadiche a profilo citoplasmatico che definirei irregolarmente globoso, indistinto, talora caudato o fusato, variabilmente basofilo, contenente nucleo ovoide modicamente dismetrico, a cromatina irregolare, talora nucleolato; alcune cellule contengono nel citoplasma delle striature, che ricordano un’origine muscolare striata, anzi in associazione si osservano addirittura zolle di muscolo striato, secondo me maturo e normale; il mio dubbio è: ma si tratta di una neoplasia mesenchimale di origine muscolare, come un rabdomiosarcoma, oppure è una neoplasia mesenchimale di altra origine che sta infiltrando il muscolo e che con l’aspirazione se ne è portata via un po'? Siccome in bibliografia il rabdomiosarcoma, che ho visto pochissime volte dal vivo, è descritto soprattutto come neoplasia a cellule tendenzialmente rotonde, propenderei per la seconda ipotesi, però devo dire che alcune cellule di aspetto neoplastico con le striature nel citoplasma sono mooooolto sospette!!! In ogni caso non ho certezze circa la diagnosi definitiva.

 

Caso 2: cane, meticcio, sesso M, età 5 anni; noduli multipli disseminati sul corpo; FNCS di un nodulo.

Anche qui esfoliano cellule bislacche, alcune francamente rotonde, di reminiscenza istiocitaria, altre fusate, di origine mesenchimale; i nuclei sono rotondi o talora ovoidi, lievemente dismetrici, con una cromatina compatta o finemente granulare, occasionalmente nucleolati; le cellule di disperdono soprattutto singolarmente, oppure in piccoli gruppi discoesi; la mia opinione diagnostica è stata di neoplasia mesenchimale a basso grado di atipia, ma l’indagine istologica di uno dei noduli ha fornito una diagnosi di fibroma!!! Adesso, va bene tutto, ma un fibroma non può esfoliare, a mio parere ed esperienza, un numero così elevato di cellule e la cosa mi lascia molto perplesso; credo che il nodulo rimosso e sottoposto ad istologia fosse diverso da quello sottoposto ad agoinfissione e che probabilmente rappresentino due processi diversi; in più mi sembra strano che un fibroma possa presentarsi clinicamente con noduli multipli disseminati, a meno che non sia espressione di una dermatofibrosi nodulare, condizione talora associata al carcinoma renale e come tale da approfondire.

Confesso un certo imbarazzo nel ricomincare a sproloquiare di cellule, mi sa che mi sono arrugginito e mi sento come se non fossi più capace di raccontare niente; ma come disse il papa, “se sbaglierò mi corigerete!!”

Caso 1: cane, razza Rottweiler, M, 4 anni; linfoadenomegalia del linfonodo retromandibolare. FNCS del linfonodo.

Il campione è veramente ricco di cellule intatte e distribuite in monostrato; dominano elementi di piccole dimensioni, a scarsa rima di citoplasma basofilo, talora contenente un alone chiaro, occasionalmente con protrusione caudata; il nucleo è piccolino, rotondo od indentato, la cromatina è compatta o granulare e non si vedono nucleoli, mentre non sono infrequenti le mitosi.

 Ecco un caso che esce dal seminato della frequenza citologica e che secondo me rappresenta un tipo di linfoma particolare: sulla base della dimensione ridotta delle cellule, dell’assenza di nucleoli e della protrusione caudata, detta uropodio, si potrebbe vaneggiare di un linfoma a piccole cellule del tipo mirror-hand, a sua volta corrispondente al linfoma denominato TZL (T Zone Lymphoma); questo linfoma è il più frequente (credo almeno…) tipo di linfoma indolente, ossia a basso grado di atipia, lento all’ira, lento alla progressione e lento alla diffusione, nonché lento ad accoppare il cane. Ma qui casca l’asino: secondo me l’aspetto delle cellule è ingannevole e il nucleo indentato, la cromatina granulare e la presenza di alcune mitosi fanno attribuire questo linfoma ad altri tipi di neoplasia: esistono infatti linfomi a piccole cellule che sono in ogni caso costituiti dalla proliferazione di cellule immature e non da cellule in arresto maturativo molto avanzato come il TZL; tra questi potrei ipotizzare il linfoma linfoblastico, raro tipo di linfoma originante dai linfoblasti linfonodali, che hanno esattamente questo aspetto; in ogni caso non escluderei altri tipi di linfoma con caratteri cellulari riferibili a cellule piccole, che a dispetto della loro dimensione e presentazione, sono costituiti da cellule immature; immunofenotipo e istologia sarebbero necessari per una diagnosi certa; sbizzarritevi pure sulle ipotesi, chi mi conosce sa che detesto i linfomi e conseguentemente mi sottometto volentieri al giudizio di chi ne sa di più di me; io spero nel frattempo di ottenere una diagnosi definitiva.

Caso 2: cane, razza Pastore tedesco, sesso FS, 6 anni; neoformazione mammaria; eseguita FNCS.

Caso facile e difficile nello stesso tempo: esfoliano, su fondo lievemente ematico, elementi che di epiteliale non hanno niente, come invece ci si potrebbe aspettare da un tumore mammario; infatti si tratta di cellule a citoplasma ovoide, caudato, fusato o stellato, debolmente basofilo, contenente talora microglobuli eosinofili e recanti nucleo ovoide dismetrico, a cromatina grossolana nucleolato. la loro caratteristica è di organizzarsi in gruppi discoesi tridimensionali e di immergersi frequentemente in quantitativo abbondante di stroma denso eosinofilo, nel cui spessore si includono singolarmente o si fanno avvolgere; ed ecco disegnati i caratteri morfologici tipici del condrosarcoma.

 La parte facile del caso è la diagnosi morfologica, la parte difficile è l’interpretazione, solo se non si sa che nella mammella il mioepitelio può frequentemente andare incontro a metaplasia condroide e talora a trasformazione condrosarcomatosa, come probabilmente in questo bel caso.