casi citologici giorno 22 aprile 2015

Caso 1: cane, razza Rottweiler, sesso F, età 2 anni. Da un mese momenti di normale attività con momenti di abbattimento. Ieri portata in visita per una neoformazione a carico della coscia sinistra. Alla visita durante la palpazione si rileva la presenza di una massa tondeggiante mobile craniale alla vescica. Si esegue ecografia, rilevando una massa addominale cranialmente alla vescica tondeggiante di 5,5cm di diametro con ecostruttura irregolare, ecogenicità mista e margini ben visibili. Tale massa non prende contatto con nessun organo è mobile e si trova appena cranialmente alla vescica e caudalmente alla coda della milza. Sono presenti anche lesioni spleniche di 2 cm circa con anello periferico iperecogeno e core ipoecogeno.

Massa coscia: esfoliano, su fondo ematico, sporadici elementi a citoplasma fusato, caudato o stellato, variabilmente basofilo, contenente globuli acromatici di calibro variabile, dispersi singolarmente, organizzati in piccoli lembi discoesi bidimensionali od immersi nel contesto di materiale denso eosinofilo, circondati da materiale di aspetto fibrinoso, nel cui contesto risultano imbrigliati leucociti dispersi.

Massa craniale alla vescica: esfoliano numerosi elementi a citoplasma rotondeggiante, caudato, fusato o stellato, frequentemente contenente globuli acromatici di calibro variabile, che tendono a spiazzare e deformare il nucleo eccentrico, rotondeggiante od ovoide, a cromatina grossolana, talora nucleolato. Gli elementi descritti, che riferirei morfologicamente a cellule neoplastiche di origine adiposa, sono organizzati in lembi discoesi bi-tridimensionali, immersi nel contesto frequente di materiale denso eosinofilo, cui si associa la presenza di elementi infiammatori dispersi.

Noduli splenici: campioni prevalentemente ematici, focalmente popolati da elementi a citoplasma caudato, fusato, sporadicamente stellato, debolmente basofilo, contenente nucleo ovoide a cromatina irregolare, organizzati in piccoli aggregati discoesi o dispersi singolarmente.

Il quadro individua la localizzazione addominale, cutanea e splenica di una neoplasia mesenchimale maligna con aspetti di differenziazione adiposa; la definirei senza mezzi termini un liposarcoma. La condizione impone completamento della stadiazione, allo scopo di stabilire possibili ulteriori estensioni metastatiche, che in questo tipo di neoplasia sono davvero inusuali; ricordiamo però che il cane è molto giovane e la possibilità di metastasi per un sarcoma molto più elevate. Siccome mi è già capitato in passato di vedere metastasi disperse di sarcomi in cani giovani, c'è qualcuno che sa dare una spiegazione di questo fenomeno?

Caso 2: gatto, razza Europeo, sesso M, età 15 anni; paziente con stertore inspiratorio, esoftalmo e scolo nasale bilaterale, massa nasale evidente in TC.

Esfoliano abbondantemente, su fondo lievemente detritico, elementi epiteliali a scarso citoplasma indistinto, debolmente basofilo, talora finemente granulare, contenente nucleo rotondo dismetrico, a cromatina irregolarmente zollata, frequentemente nucleolato, organizzati in lembi discoesi bi-tridimensionali, nel cui contesto si rilevano frequenti disposizioni di aspetto microacinare e disposizioni in breve filiera. Gli aggregati neoplastici risultano frequentemente attraversati, talora interconnessi da assi vascolari lineari o ramificati, a ridosso dei quali si rilevano sporadici elementi infiammatori di tipo granulocitario neutrofilico e macrofagico.

Il quadro citologico individua i caratteri di una neoplasia epiteliale maligna, la cui interpretazione mi lascia qualche dubbio: il fondo pulito, i caratteri di atipia modesti, le disposizioni perivascolari e la formazione di microacini potrebbero deporre per un neuroblastoma olfattorio, che comunque è una neoplasia rara e localizzata nei segmenti caudali del naso, a ridosso della lamina cribrosa dell’etmoide. Qui non mi viene descritta la sede anatomica e i caratteri potrebbero anche essere tranquillamente ascrivibili sia ad un adenocarcinoma nasale, che ad un carcinoma transizionale. L’esame istologico su frammento bioptico mi dice adenocarcinoma e io ripongo nel cassetto le mie elucubrazioni sul neuroblastoma olfattorio!

casi giorno 8 aprile 2015

ATTENZIONE: la prossima settimana sono impegnato ad un corso, il CRAMPO salta per una settimana e vi ridà appuntamento a mercoledi 22 aprile!!!

Lo sanno tutti che i linfomi non mi piacciono, ma guardate un pò questi due casi.... bislacchi nelle modalità di presentazione e almeno non monotoni come tutti gli altri!!!

Caso 1: cane, razza Golden retriever, sesso F, età 8 anni. Lesione cutanea, che si presenta come placca sottocutanea di 9x4 cm con ispessimento di 1,5 cm e arrossamento cutaneo, la lesione appare aumentata di dimensioni rispetto ad una settimana fa, il paziente ha subito sei mesi fa l'asportazione di mastocitomi cutanei e adesso e' in terapia con inibitori delle tirosinkinasi.

Ad un primo esame il campione sembra essere costituito da un fondo diffusamente ingombrato da materiale lipidico sotto forma di gocciole acromatiche rotondeggianti di calibro variabile, talora da adipociti in aggregato, come si osserva frequentemente in corso di flogosi che coinvolge il pannicolo adiposo. Ad un esame ravvicinato invece si osservano  elementi rotondocellulari di medie-grandi dimensioni, a citoplasma variabilmente basofilo e nucleo rotondeggiante, indentato o lobulato, a cromatina irregolare, nucleolato. Gli elementi descritti, frequentemente interessati da fenomeni di ressi citoplasmatica e disgregazione nucleare, si disperdono singolarmente e si associano a rari linfociti maturi, a granulociti neutrofili segmentati ed a macrofagi, in attività di lipofagocitosi.

Il quadro individua conseguentemente i caratteri relativi ad un disordine linfoproliferativo, morfologicamente riferibile a linfoma a grandi cellule, con diffuso coinvolgimento del pannicolo adiposo. La diagnosi, malgrado l’analisi abbia dato del filo da torcere ai patologi, è stata confermata istologicamente e su base immunoistochimica: il sospetto è stato soprattutto inerente la possibilità di un processo flogistico linfocitario a carico del pannicolo adiposo. A mio giudizio l’esame citologico ha un punto a suo favore rispetto all’esame istologico, ossia quello di consentire un’analisi morfologica più raffinata dei caratteri cellulari e, in un caso come questo, di rilevare le sfumature di atipia nucleare, meno ovvie in istologia.

Caso 2: cane, razza Boxer, sesso F, età 14 anni. Noduli sottocutanei ulcerati multipli diffusi sul corpo insorti da circa un mese. Presenza di placca infiltrante ispessita con nodulo adiacente localizzati entrambi sulla superficie mucosa della guancia. Eseguita FNA della lesione.

Esfoliano, su fondo ematico, elementi rotondocellulari di aspetto linfoide, rappresentati da cellule di piccole-medie dimensioni, a citoplasma di ampiezza variabile, debolmente basofilo e nucleo rotondeggiante a cromatina grossolana, occasionalmente nucleolato.  Si rileva la commistione degli elementi descritti con linfociti maturi od in maturazione, granulociti neutrofili segmentati e cellule di aspetto istiocitario/macrofagico, frequentemente con aspetto gigante multinucleato.

Non ho molti dubbi sul fatto che il quadro individui i caratteri relativi ad un linfoma cutaneo; ho dubbi invece sul ruolo della componente infiammatoria mista associata, presente in alcuni campioni, che potrebbero esprimere fenomeni infiammatori secondari oppure stimolazioni chemiotattiche indotte dalla cellule neoplastiche. Altre ipotesi?

casi citologici giorno 1 aprile 2015

Amici citonauti, giuro che i casi di oggi non sono pesci di aprile, sono casini irrisolti di cui mi sgravo la coscienza somministrandoveli in dose massiccia; quando si dice che la citologia non è punto di arrivo diagnostico, ma punto di partenza...

Caso 1: cane, razza meticcio, sesso M, età 2 anni. Ingrossamento di 4 linfonodi (sottomandibolare + popliteo). Linfonodi soprascapolari ancora nella norma. Insorgenza improvvisa da 2 sett. L'animale non manifesta nessun altro sintomo. FNA dei linfonodi.

Esfoliano, su fondo modicamente ematico, diffusamente detritico proteinaceo, elementi linfoidi polimorfi, dominati da linfociti maturi od in maturazione, associati a componente infiammatoria abbondante, rappresentata da granulociti neutrofili, di aspetto segmentato e di tipo macrofagico. La componente flogistica si organizza frequentemente in aggregati di aspetto epitelioide, nel cui contesto i macrofagi si concentrano attorno a strutture di aspetto cristallino, ovoide o lanceolato, rifrangente, coinvolgendoli anche in attività di fagocitosi.

Battezzerei il quadro citologico come un processo di linfoadenite piogranulomatosa. I rilievi relativi alla fagocitosi di materiale cristallino non identificabile potrebbero conseguire alla presenza, nei distretti cutanei drenati, oppure a provenienza sistemica, di materiale estraneo di origine ignota; non ho ipotesi plausibili, potrebbe trattarsi di materiale ambientale (pavimenti su cui cammina il cane o in cui mette il muso??)… ; parlando durante la presentazione del caso è stato ipotizzato che potesse trattarsi di corpi di Russell con aspetto inusuale (tra l’altro previsto e noto da altri casi già visti o pubblicati), ma mi sembra improbabile che non ci siano plasmacellule e che nella maggior parte dei casi siano dispersi liberamente… aspetto le vostre impressioni!!

Caso 2: furetto, razza Marshall, sesso F, età 5 anni. Sospetto linfoma mediastinico. All'esame ecografico si riscontra neoformazione disomogenea nel mediastino craniale e lesioni pleuriche multiple. FNA della massa mediastinica.

Esfoliano, su fondo ematico, elementi linfoidi prevalentemente polimorfi, dominati da piccoli linfociti maturi od in maturazione e plasmacellule sporadiche, associati a numerosi elementi macrofagici, a citoplasma unfiormemente basofilo, contenente nucleo rotondeggiante od ovoide, frequentemente clivato, dispersi singolarmente od organizzati in aggregati di aspetto epitelioide. La componente macrofagica manifesta attività di fagocitosi di elementi di aspetto batterico, a citoplasma filamentoso, frequentemente ramificato, a cromatismo debolmente eosinofilo, talora a protoplasma segmentato. Gli stessi elementi sono talora a sede extracitoplasmatica circondati da accumulo macrofagico.

Il quadro citologico individua la localizzazione in sede linfonodale mediastinica di un processo infiammatorio granulomatoso, conseguente ad un'infezione da batteri filamentosi, presumibilmente riferibili ad agenti della famiglia delle Actinomycetaceae. Approfondimenti di tipo colturale o biologico-molecolare per tipizzazione dell'agente eziologico descritto sarebbero benvenuti. Trovo bizzarra la presentazione relativa ad una flogosi prettamente granulomatosa, ma forse qualcuno ha già esperienze di casi simili? Ma quanto fighi sono i furetti che hanno sempre questi agenti eziologici che farebbero la felicità di Tolkien, in un capitolo del Signore degli Anelli??

casi citologici giorno 25 marzo 2015

Amici citonauti: per tutti i fans, supporters e groupies del Bassett Hound Camillo, date un'occhiata al post precedente... importanti comunicazioni!!!


Caso 1: cane, Whippet, sesso M, età 12 anni. tosse cronica, catarro di modesta entità, colore chiaro; prelievo di catarro bronchiale in endoscopia.

Esfoliano, nel contesto di materiale proteinaceo abbondante, denso, in volute lineari, macrofagi alveolari associati a modesta componente infiammatoria di tipo granulocitario neutrofilico, con aspetto segmentato o cariolitico; focalmente si rileva la presenza di elementi epiteliali a citoplasma cuboidale o colonnare, di cui apprezza talora l'apparato ciliare apicale, in lembi discoesi bidimensionali. Il contesto descritto è inoltre popolato da numerosi elementi fungini unicellulari, a gemmazione polare, morfologicamente riferibili ad agenti del genere Candida spp e da batteri bastoncellari dispersi, talora aderenti alla superficie di cellule squamose dotate di nucleo picnotico.

Il quadro individua i caratteri relativi ad una flogosi suppurativa modesta, aspecifica. La dispersione degli agenti fungini e batterici descritti è da imputarsi verosimilmente a fenomeni di colonizzazione luminale della struttura bronchiale analizzata, piuttosto che ad un autentico ruolo eziopatogenetico e conseguentemente, dal mio punto di vista, il quadro esprime solo uno stato di lieve flogosi suppurativa aspecifica: tuttavia consiglierei di indagare possibili stati di ipo od anergia immunitaria oppure condizioni di immunosoppressione che possano aver favorito la proliferazione e l'impianto degli agenti descritti. Vi ho fatto vedere questo caso perché a volte siamo in imbarazzo nell’attribuire un ruolo ad alcuni agenti eziologici  e, a mio giudizio, il contesto, la dispersione libera di essi e l’assenza di un quadro flogistico significativo dovrebbero far propendere per fenomeni non patologici.

Caso 2: cane, razza Shih-Tzu, sesso F, età 15 anni. addome teso da qualche giorno, ultimo calore un anno fa, piccoli noduli mammari; ecografia addominale mostra copioso versamento corpuscolato (PS: 1035; TP: 3,5 g/dl; conta cellulare: 13.700 c/mcL

Esfoliazione, su fondo diffusamente ematico, di voluminosi aggregati di elementi a citoplasma rotondeggiante basofilo, contenente nucleo rotondeggiante modicamente dismetrico, a cromatina irregolarmente compatta, nucleolato, organizzati in struture voluminose di aspetto pseudopapillare, associate a macrofagi dispersi.

I rilievi morfologici individuano i caratteri relativi ad un essudato e la possibilità relativa all'esfoliazione celomatica di una neoplasia epiteliale di presumibile origine ovarica, riferibile ad adenoma od adenocarcinoma cistopapillifero; non rilevo i caratteristici, se possiamo così definirli, aspetti da cellula mesoteliale, come la corona radiata citoplasmatica e le giunzioni window; conseguentemente propendo per una neoplasia epiteliale, che , con questi caratteri, potrebbe essere rappresentata da una neoplasia ovarica. In effetti l’escissione chirurgica delle ovaie e l’indagine istopatologica hanno identificato la presenza di una adenoma cistopapillifero ovarico.

casi citologici giorno 18 marzo 2015

Cane, razza meticcio, sesso FOH, età 5 anni. Presente massa intestinale di probabile natura linfonodale.

Esfoliazione, su fondo lievemente ematico, di elementi linfoidi polimorfi, tra i quali si rileva un numero elevato di linfociti a citoplasma dilatato contenente globuli eosinofili polari e nucleo rotondo a cromatina irregolarmente coartata, associati a granulociti eosinofili dispersi. Tra le cellule linfatiche si rilevano elementi macrofagici e cellule a scarso citoplasma, contenenti strutture fungine a protoplasma basofilo, parete acromatica e capsula esigua, talora gemmate in pseudoife, identificabili come elementi del genere Criptococcus spp.

Quadro di iperplasia reattiva linfonodale con fagocitosi di corpi fungini, mofologicamente riferibili ad elementi del genere Criptococcus spp. Non mi stupisce tanto la diagnosi eziologica, per quanto interessante, quanto la presenza , tra i linfociti, di numerosi elementi con granuli eosinofili polari citoplasmatici (come quelli del linfoma LG), che mi fanno pensare ad un intervento o di linfociti CD3 citotossici (CD4-, CD8+) oppure di linfociti NK (natural killer), che contengono enzimi litici sotto forma di questi granuli. Ricordo un caso di prototecosi, dove tra i linfociti dominavano linfociti granulari e presenza di elementi del genere Prototheca spp.  Secondo me è la loro presenza è mediata da una risposta immunitaria evocata da questi agenti eziologici. Qualcuno ha esperienze da condividere?

Caso 2: cane, razza Bassett-Hound, sesso m, età 7 mesi. Lesione espansiva ulnare che riveste criteri radiologici coerenti con un processo eteroplastico. Ubicata a livello del terzo medio distale del corpo dell’ulna, sebbene il margine del versante distale della pseudocapsula che la caratterizza oltrepassi la linea fisaria, la neoformazione in oggetto, di verosimile pertinenza periostale/corticale e con crescita  perlopiù esofitica, appare caratterizzata da forma fusata, margini regolari, aspetto a “vetro soffiato” in presenza di una delicata limitante mineralizzata non continua, diametri trasversi massimi pari a 3 cm x 2.5 cm x 1 cm circa e da fenomeni osteolitici della corticale e osteoaddensanti della midollare sottostanti. Coesistono, in sede perilesionale prossimale, fatti osteosclerosanti endomidollari e corticali e osteoproduttivi periostali; non si segnalano linfoadenomegalie satelliti. 

Ringrazio sentitamente il collega per la descrizione davvero raffinata, minuziosa ed esemplare, quello che ogni patologo sognerebbe di avere prima di analizzare un caso.

Esfoliano abbondantemente, su fondo ematico, elementi a citoplasma rotondeggiante, caudato, talora fusato o stellato, variabilmente basofilo, contenente microglobuli acromatici e recante nucleo rotondeggiante lievemente dismetrico, a cromatina irregolare nucleolato. Gli elementi descritti sono dispersi singolarmente o, più frequentemente, sono immersi nel contesto di abbondante matrice densa eosinofila di aspetto condroide, entro cui si disperdono singolarmente od in gruppi discoesi. In alcuni allestimenti si rileva la presenza di macrofagi sporadici e di rare cellule giganti multinucleate di aspetto osteoclastico.

Il quadro individua i caratteri relativi ad una proliferazione mesenchimale con aspetti di modesta atipia, morfologicamente riferibile a neoplasia condroide. Il carattere morfologico cellulare potrebbe esprimere il campionamento di un condroma o di un osteocondroma, benchè non escluderei con certezza trasformazioni di tipo sarcomatoso. Tuttavia, sulla base della descrizione clinica e radiologica mi sentirei di appoggiare la diagnosi di condroma, che in ogni caso richiederebbe rimozione chirurgica ed approfondimenti di tipo istopatologico.

Il collega ha inviato un segmento bioptico, ottenuto tramite ago di Jamshidi, della lesione, di cui ho refertato, testuali parole:
REFERTO. Frammenti bioptici di tessuto parzialmente connessi a lembi di connettivo fibroso denso vascolarizzato, costituite dalla proliferazione di condrociti maturi normoconformati, immersi in stroma condroide denso, organizzati in ampi lembi compatti, attraversati da fasci di stroma eosinofilo fibrillare, nel cui contesto si rilevano foci di differenziazione osteoide, rappresentate da trabecole mineralizzate. Focalmente i lembi risultano delimitati da cellule a citoplasma scarso, cuboidale, fusato o stellato, debolmente eosinofilo, contenente nucleo rotondo a cromatina irregolare, organizzati in fasci disordinati marginali.
DIAGNOSI. Osteocondroma.

COMMENTO. I segmenti bioptici descrivono un processo benigno, ma si precisa che il carattere bioptico delle sezioni non permette di escludere eventuali trasfromazioni sarcomatose marginali od a carico dei lembi adiacenti a quelli campionati. Consigliato follow-up continuativo.

Praticamente, oserei parlare di una neoplasia benigna, almeno per quanto può esprimere il frammento bioptico; sottolineo che continuo a non escludere possibili trasformazioni, ma al momento mi verrebbe di intonare: VAI CAMILLO, TIFIAMO PER TE!!!

Allego anche una fotografia:

casi citologici giorno 11 marzo 2015

Caso 1: cane, razza meticcio, sesso FOH, età 15 anni. Neoformazione cutanea di 1 cm. di diametro.

Esfoliazione, su fondo ematico, di elementi epiteliali a citoplasma cuboidale basofilo e nucleo rotondo a cromatina irregolare, organizzati in lembi coesi bi-tridimensionali, frequentemente convergenti verso l'accumulo di ammassi di cheratina compatta, che si disperse sul fondo sotto forma di aggregati discoesi o di cellule singole a citoplasma poligonale anucleato. In associazione si rileva la presenza di cellule infiammatorie disperse di tipo granulocitario neutrofilico, con aspetto segmentato e di macrofagi.

Il quadro individua i caratteri citologici di una neoplasia epiteliale di origine annessiale con caratteri di cheratinizzazione diffusa. Considererei la possibilità soprattutto di una neoplasia follicolare, quale un acantoma cheratinizzante infundibolare od un tricoepitelioma, di cui si consiglierei follow-up o rimozione chirurgica per approfondimenti di tipo istopatologico.

Caso 3 gatto razza Europeo, sesso 7 anni. Nodulo cutaneo alopecico consistenza dura dimensioni circa 2 cm.

I campioni sono costituiti dall'esfoliazione di scarsissimo materiale ematico e di leucociti occasionali. In uno solo di essi si rileva la presenza di occasionali elementi riconoscibili come osteoblasti, a citoplasma ovoide, stellato o caudato, variabilmente basofilo e nucleo eccentrico, a cromatina irregolare, dispersi singolarmente ed associati a cellule giganti multinucleate di aspetto osteoclastico.

Il quadro citologico è bislacco: i rilievi suggeriscono il campionamento di una lesione nel cui contesto si stanno verificando fenomeni di presumibile ossificazione o di rimaneggiamento di una base tissutale ossificata. Malgrado la cosa strana l’istologia ha evidenziato una condizione di ossificazione cutanea, rappresentata da isole multifocali di osso trabecolare immerso nel contesto di cellule fusate e di stroma lasso; la condizione è denominata “osteoma cutis”, possibile evoluzione di forme di mineralizzazione cutanea, ma su imbeccata positiva e geniale della profe citonauta non andrebbe esclusa una neoplasia mesenchimale con aree di ossificazione. Qualcuno ha visto mai qualcosa di simile o ha ipotesi costruttive?

casi citologico giorno 4 marzo 2015

Caso 1: cane, razza American Staffordshire, sesso M, età 17 mesi. Nodulo cutaneo in regione prescapolare, comparso circa un mese fa, diametro 1,5 cm. di diametro.

Su fondo modicamente ematico, esfoliano elementi linfoidi polimorfi, dominati da linfociti maturi od in maturazione, associati a numerosissimi elementi infiammatori di tipo granulocitario neutrofilico, con aspetto segmentato, macrofagico, singoli, a citoplasma contenente microglobuli acromatici, oppure in aggregato di aspetto epitelioide, numerose cellule fusate di aspetto fibroplasico e detrito, rappresentato da cellule cheratinizzate anucleate. Nel contesto infiammatorio descritto si rileva la presenza di numerosi elementi parassitari del genere Demodex, rappresentati prevalentemente da forme larvali od ovigere, singoli od in piccoli aggregati.

Io non so dire di preciso quale struttura anatomica di preciso sia stata campionata. Il quadro individua i caratteri relativi ad una flogosi piogranulomatosa con fibroplasia reattiva, conseguente ad infestazione da acari del genere Demodex. La lesione potrebbe rappresentare l'esito della rottura di follicoli parassitizzati, ma non escluderei  la possibilità di una migrazione linfonodale dell'acaro e di fenomeni flogistici conseguenti, eventi tra l’altro descritti e possibili. Bislacco, no?

Caso 2: cane, razza Pastore tedesco, sesso M, età 7 anni. Neoformazione della parete del colon e ingrandimento del linfonodo.

Il campionamento del colon ci dà poche soddisfazioni: esfoliano, su fondo lievemente ematico, di elementi infiammatori dispersi di tipo granulocitario neutrofilico, con aspetto segmentato e macrofagico, associati a rari aggregati di elementi di aspetto mesoteliale, di provenienza sierosa.

Da quello che l’ecografista ci dice essere il campionamento del linfonodo esfoliano invece, su fondo ematico, elementi epiteliali a citoplasma colonnare basofilo, frequentemente contenente microglobuli acromatici, recante nucleo rotondo modicamente dismetrico, a cromatina irregolarmente zollata multinucleolato. Gli elementi descritti sono organizzati in lembi irregolarmente coesi bi-tridimensionali, che talora si associano alla deposizione di ampie zolle di materiale denso eosinofilo di aspetto secretorio. In contesto aggregativo si rileva la presenza di alcune figure in breve filiera a palizzata e microacinari; in associaizone siosserva la presenza di macrofagi sporadici singoli od in piccoli aggregati e focalmente di linfociti maturi od in maturazione.

Questo quadro individua i caratteri relativi ad una neoplasia epiteliale maligna con aspetti secretori, morfologicamente riferibile ad adenocarcinoma colico. Non so se si tratti di una lesione satellite a quella parietale intestinale od a un linfonodo, ma non  si osservano aspetti relativi a cellularità linfonodale convincente, con l'eccezione di alcuni linfociti maturi od in maturazione dispersi e in questi casi l’interpretazione è o che siamo in un linfonodo sostituito dall’infiltrato neoplastico e che non è linfonodo. E giù casini con l’ecografista, col clinico e con l’oncologo!!! Del resto, se non vedo linfociti numerosi come faccio a dire “linfonodo”??? Il problema è serio perché una cosa è curare una neoplasia primaria, un’altra è stabilire che sono già presenti  delle metastasi. Come vi comportate voi in questi casi?