casi citologici giorno 22 luglio 2015

Molto bravi tutti; l'iperplasia delle cellule di riserva si presenta come una replicazione a volte marcata di cellule cuboidali che stanno alla base delle palizzate di cellule ciliate e rappresentano un turn-over aumentato delle cellule bronchiali, frequente condizione conseguente a stimoli di tipo prevalentemente irritativo.

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Caso 1: cane, razza Cocker Spaniel, sesso F, età 15 anni. insorgenza di sindrome di Evans (anemia e trombocitopenia immunomediate). All'esame ecografico di routine si rilevano splenomegalia ed epatomegalia. Eseguita FNCS di fegato e milza.

Fegato: esfoliazione, su fondo ematico, di epatociti a citoplasma dilatato dall'accumulo di materiale acromatico e di pigmento granulare basofilo di aspetto lipofuscinico, organizzati in lembi coesi bidimensionali, talora interconnessi da ponti di cellule fusate, frequentemente attraversati dalla deposizione di stampi lineari o ramificati di materiale biliare.

Milza: esfoliazione di elementi linfoidi polimorfi, dominati da cellule linfoidi polimorfe e plasmacellule disperse, associate a macrofagi in attività di siderofagocitosi ed a numerosissimi elementi ematopoietici di tipo eritroide, secondariamente a megacariociti e cellule mieloidi.

Il quadro individua la presenza di colestasi e di ematopoiesi extramedullare. Questo caso mi dà lo spunto per discutere un aspetto inusuale, che talora emerge dalle indagini di pazienti emolitici che sviluppano ittero ed epatopatia: perchè si sviluppa colestasi? Il sovraccarico epatico eventuale di bilirubina proveniente dai processi di emolisi è rappresentato da bilirubina indiretta, che si accumula in circolo e in ogni caso nei compartimenti pre-epatocitari, in attesa dello "smaltimento" tramite glicuronazione da parte dell'epatocita; perchè mai invece morfologicamente ho evidenza di stasi di bile, che è tipicamente un prodotto secretorio post-epatocitario, che esprime fenomeni di alterato deflusso e che con la bilirubina indiretta non ha niente a che fare? La mia opinione, basata su interpretazioni pubblicate soprattutto in medicina umana, è che probabilmente la forma di grave ipossia conseguente all'emolisi determini un danno epatocellulare che si concretizza come rigonfiamento epatocitario e causa di ingombro meccanico al deflusso canalicolare; che probabilmente l'ipossia si riflette anche sulla capacità di eliminazione della bile per via canalicolare; e che probabilmente si riflette anche sulla funzionalità dei dotti biliari; in bibliografia si ipotizza anche che il ferro proveniente dall'emolisi si accumula nell'epatocita con conseguenze dannose e che probabilmente si sviluppa anche un danno vascolare che acuisce ulteriormente il danno epatico. 
Il quadro splenico invece è abbastanza ovvio, considerato che la milza è sede di ematopoiesi extramedullare e che i fenomeni si amplificano ogni volta che ci sia un'aumentata richiesta periferica.
Spero in vostre considerazioni, commenti e analisi che ci aiutino a chiarire il fenomeno della colestasi.

casi citologici giorno 15 luglio 2015

Uotisiordiagnosis. Bravi tutti, cellule epiteliali di aspetto apocrino, riconoscibili per il citoplasma colonnare, la disposizione in palizzata e per quell'aspetto di capitazione apicale rappresentato da gocce di citoplasma che si distaccano dalla superficie.

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Caso 1: cane, razza meticcio, sesso M, età 11 anni. Aumento dell’ecogenicità epatica e splenica. Eseguita FNS di entrambi gli organi.

Milza: esfoliazione, su fondo ematico e detritico, di elementi rotondocellulari ad ampio citoplasma basofilo, talora dotato di arcoplasma acromatico, contenente nucleo rotondo, variabilmente dismetrico, a cromatina grossolana macronucleolato, dispersi singolarmente, frequentemente interessati da ressi citoplasmatica e disgregazione nucleare ed associati a rari linfociti maturi od in maturazione.

Fegato: esfoliazione di epatociti interessati da dilatazione citoplasmatica per accumulo di materiale acromatico, organizzati in lembi coesi bidimensionali, circondai da numerosi elementi rotondi con caratteri morfologici analoghi a quanto descritto in sede splenica.

Il quadro individua i caratteri morfologici relativi ad un disordine linfoproliferativo , morfologicamente riferibile alla localizzazione splenica ed epatica di una neoplasia plasmocellulare, con caratteri di atipia: come vogliamo chiamarlo?? Plasmocitoma diffuso? Metastasi epatica e splenica di plasmocitoma?? Neoplasia plasmocellulare con coinvolgimento epatico e splenico?? In effetti il quadro elettroforetico individua i caratteri relativi ad una gammopatia oligoclonale con picco biclonale, che indica la presenza di un clone plasmocellulare neoplastico in espansione. Sarebbero utili approfondimenti tesi a stabilire possibili coinvolgimenti a carico soprattutto del midollo ematopoietico, la presenza di una proteinuria a catene leggere e l'esistenza di lesioni ossee litiche, che potrebbero esprimere una forma di mieloma multiplo, coinvolgente i parenchimi indagati. Però ho qualche dubbio sulla nomenclatura che ho usato, sono sicuro che mi correggerete e mi indicherete il termine più corretto per questo caso!

Caso 2: cane, razza meticcio, sesso M, età 12 anni. Presunto nodulo testicolare. Eseguita FNCS.

Il campione si caratterizza per l'esfoliazione, su fondo ematico, di elementi a citoplasma fusato, caudato o stellato, variabilmente basofilo, contenente microglobuli acromatici e nucleo rotondo dismetrico, a cromatina irregolare, talora dilatato dalla presenza di voluminoso pseudoincluso. Gli elementi descritti sono organizzati in lembi discoesi bidimensionali, occasionalmente distribuiti attorno ad assi capillari coartati. In associazione si rileva la presenza di cellule a citoplasma debolmente basofilo e nucleo rotondo a cromatina irregolare, organizzati in lembi discoesi bidimensionali, nel cui contesto manifestano disposizione occasionale in brevi palizzate.

Nel campione osservato coesistono due condizioni morfologiche che individuano i caratteri relativi ad un tumore a cellule di Leydig e ad un sertolioma; la condizione è citologicamente inusuale. Le due neoplasie potrebbero essere localizzate nello stesso testicolo, adiacenti una all’altra, condizione tra l’altro abbastanza comune, ed essere state campionate contemporaneamente dal passaggio dell’ago; in ogni caso ricordo di aver visto in passato neoplasie analoghe che, malgrado fossero rappresentate da noduli distinti, tendevano a distribuirsi irregolarmente, come se una invadesse gli spazi dell’altra. Le lesioni sono generalmente benigne, benchè dotate potenzialmente di attività ormonosecernente.

casi citologici giorno 8 luglio 2015

Uotisiordiagnosis. La risposta esatta è "lipofuscina". E' un pigmento molto frequente nell'epatocita, con questo caratteristico colore blu, che esprime fenomeni di perossidazione dei lipidi proveniente dalle membrane degli organuli citoplasmatici (lisosomi, reticolo endoplasmatico). Si differenzia dalla bile, che è di colore verde e che è inequivocabile solo quando si accumula in stampi intercellulari, dal rame, che ha un cromatismo color verde acqua/azzurro e dall'emosiderina, che è bruna-nerastra e che è più frequentemente contenuta nei macrofagi

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Caso 1: gatto, razza Europeo, sesso M, età 13 anni; versamento pleurico. Precedente escissione di neoformazione cutanea diagnosticata come carcinoma delle cellule basali. Striscio del sedimento.

Esfoliazione, su fondo minimamente ematico, di elementi a citoplasma rotondeggiante, frequentemente caratterizzato da protrusioni radiate grossolane, recanti nucleo rotondo od ovoide dismetrico, a cromatina grossolana, nucleolato, in attività mitotica sporadica. Gli elementi descritti sono organizzati in aggregati bidimensionali discoesi, nel cui contesto manifestano disposizione pseudopapillare e concentrazione attorno alla deposizione di materiale eosinofilo denso in zolle compatte.

Il quadro individua i caratteri relativi alla localizzazione sierosale di una neoplasia maligna; i caratteri morfologici suggeriscono soprattutto un'origine mesoteliale ed individuano conseguentemente una diagnosi di mesotelioma: sono anzi i caratteri morfologici delle cellule che mi fanno propendere per un mesotelioma anzichè per una metastasi del carcinoma cutaneo. Tuttavia non è possibile escludere con certezza il coinvolgimento pleurico nell'estensione metastatica della neoplasia epiteliale cutanea descritta in anamnesi; un supporto diagnostico in tal senso potrebbe provenire dall'indagine clinica, con evidenza di coinvolgimenti linfonodali periferici, parenchimali polmonari e subpleurici, nonché da valutazioni di ordine immunocitochimico sulla popolazione neoplastica descritta (citocheratina e vimentina sono generalmente entrambe positive nelle cellule mesoteliali). Un'opzione differenziale interessante, proposta dalla Silvia Ferro, nostra patologa di riferimento, presenza illuminante agli incontri del CRAMPO, è la possibilità circa una diagnosi esotica, quanto ben descritta in bibliografia umana, di una metastasi cutanea di mesotelioma. Spero di ottenere notizie cliniche sulla progressione del caso e di riuscire eventualmente ad eseguire degli approfondimenti di tipo immunoistochimico sulla neoplasia cutanea.

Caso 2: cane, razza Setter inglese, sesso F, età 7 anni; liquido articolare gomito sinistro ottenuto per aspirazione.

Esfoliano, su fondo ematico, elementi mononucleati di aspetto istiocitario, dispersi singolarmente, a citoplasma debolmente basofilo, occasionalmente microglobulare, associati a lembi bidimensionali di cellule a citoplasma rotondeggiante, talora colonnare, frequentemente caudato o fusato, debolmente basofilo e nucleo rotondo od ovoide a cromatina finemente irregolare, nucleolato. Gli elementi descritti sono organizzati in lembi discoesi, talora attraversati da assi vascolari, alla periferia dei quali manifestano sporadica disposizione in brevi palizzate.

Caso generatore di dubbi kafkiani; ho chiamato ieri sera il collega referente, che molto gentilmente mi ha descritto l’aspetto dell’articolazione, definendola come avvolta in un manicotto ma in assenza di segni radiografici relativi ad artropatie in atto. Il quadro potrebbe individuare i caratteri relativi ad una proliferazione di presumibile origine sinoviale. Qualora fosse confermata l'assenza di una lesione solida massiva e il campionamento sia stato condotto nel contesto del liquido articolare, considererei un processo di replicazione dei sinoviociti su base reattiva, associati a fenomeni di artropatia degenerativa, possibile espressione di un'artropatia quale una sinovite villonodulare. In alternativa, qualora invece nel contesto extra o periarticolare si riconoscesse la presenza di lesioni solide regionali, gli elementi descritti potrebbero esprimere un processo neoplastico a basso grado di atipia morfologica, che necessita di approfondimenti di ordine clinico e tramite indagini di imaging.

casi citologici giorno 1 luglio 2015

Uotisiordiagnosis. La definizione corretta di questa espressione morfologica è "steatosi microvescicolare"; si riconosce perchè il diametro dei microglobuli acromatici di materiale lipidico contenuti nel citoplasma è inferiore a quello nucleare; in genere è una forma mediata da malattie metaboliche, quali per esempio difetti dell'emissione epatocitaria di lipoproteine, danni mitocondriali, effetti tossici o farmacologici. Questa forma si differenzia dalla forma macrovescicolare, possibile in corso di diabete, dove i globuli hanno diametro paragonabile a quello nucleare e dalla degenerazione glicogenosica, dove il materiale acromatico citoplasmatico è disperso e non globulare.

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Caso 1: cane, razza Cocker, sesso M, età 17 mesi. Neoformazione ulcerata del canale auricolare esterno, presente da un mese, non responsivo a terapia antibiotica. Eseguita FNCS.

Esfoliazione, su fondo ematico, di elementi rotondocellulari a citoplasma rotondeggiante, debolmente basofilo, talora di aspetto anfofilo, contenente alone perinucleare occasionale, recante nucleo rotondeggiante, talora ovoide o clivato, dismetrico, a cromatina grossolana, occasionalmente macronucleolato, in attività mitotica sporadica. Gli elementi descritti si disperdono singolarmente o si aggregano nel contesto di materiale fibrinoso.

Il quadro citologico individua i caratteri di una neoplasia rotondocellulare con aspetti di atipia citologica, morfologicamente riferibile, in prima istanza, a plasmocitoma cutaneo. Non escluderei con certezza, anche se non ci credo tanto, che la cellularità descritta rappresenti una noeplasia istiocitaria. Secondo la sottoclassificazione del plasmocitoma, descritta da almeno due autori (Platz, 1999 e Cangul, 2002) esistono sottotipi morfologici, che individuano caratteri morfologici diversi, benché in assenza di correlazione con la prognosi; tra questi sottotipi si descrive la variante “polimorfa-blastica”, a cui mi verrebbe di ascrivere la nostra neoplasia di oggi e che tra l’altro sarebbe l’unica in grado di sviluppare metastasi ai linfonodi regionali. Consiglierei quindi in ogni caso stadiazione clinica accurata, tesa a rilevare i coinvoglimenti anatomici locoregionali ed eventuali localizzazioni splancniche ed approfondimenti di tipo immunocitochimico per conferma del citotipo.

Caso 2: cane, razza meticcio, sesso M, età 7 anni. Difficoltà di deambulazione e deficit motori a destra. Neoformazione extradurale in C1-C2. Eseguita FNCS.

Esfoliazione, su fondo lievemente detritico ed ematico, di elementi a citoplasma caudato o fusato, talora stellato, frequentemente indistinto, contenente microgranuli eosinofili e recanti nucleo rotondo od ovoide modicamente dismetrico, a cromatina irregolarmente grossolana, frequentemente nucleo lato, il cui profilo è talora distorto dalla presenza di plseudoinclusi. Gli elementi descritti sono organizzati in lembi discoesi, talora concentrati attorno a strands di materiale eosinofilo denso, sporadicamente disposti in brevi strutture a palizzata, storiformi o vorticoidi.

Quadro citologico di neoplasia mesenchimale, con aspetti di atipia, morfologicamente compatibile con il sospetto di meningioma. I caratteri morfologici sono in linea con quanto descritto in bibliografia (leggetevi il capitolo di Davide De Lorenzi sul Raskin) sul riconoscimento citologico del meningioma, soprattutto le strutture architetturali, i granuli citoplasmatici e gli pseudoinclusi nucleari. In diagnosi differenziale ci ficcherei comunque la possibilità di una neoplasia delle guaine nervose periferiche (PMNST).

casi citologici giorno 25 giugno 2015

Uotisiordiagnosis. Tutti bravissimi i citonauti, risposta corretta: i micobatteri si riconoscono come bastoncelli acromatici caratteristici, fagocitati dalla componente macrofagica. 

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Caso 1: cane, razza Pastore tedesco, sesso M, età 12 anni. Anoressia, scialorrea, gastrite ulcerativa, epatomegalia, splenomegalia, sospetta presenza di mastociti nel sangue periferico.

Esfoliazione, su fondo ematico e detritico, di numerosissimi elementi rotondocellulari a citoplasma di ampiezza variabile, contenente un quantitativo scarso di granuli metacromatici, talora di microglobuli acromatici, recanti nucleo rotondo modicamente dismetrico a cromatina grossolana. Gli elementi descritti sono dispersi singolarmente e sono circondati da rari linfociti maturi od in maturazione, plasmacellule, granulociti neutrofili segmentati ed eosinofili.

Il quadro individua la localizzazione splenica di neoplasia rotondocellulare maligna, morfologicamente riferibile a mastocitoma con aspetti di differenziazione morfologica moderata o scarsa. Essendo il collega referente certo della negatività anamnestica alla presenza di masse cutanee attuali od asportate in passato, il quadro potrebbe esprimere l'estensione splenica metastatica di un mastocitoma cutaneo occulto, oppure una forma di mastocitosi sistemica o ancora il coinvolgimento splenico in corso di una leucemia mastocitica; il riscontro nel sangue circolante di numerosi mastociti non permette una diagnosi precisa, che forse neanche con un approfondimento stadiativo sarebbe realizzabile. Qualcuno avrebbe qualche consiglio?

Caso 2: gatto, razza Europeo, sesso F, età 6 anni. Ipertermia, anoressia, abbattimento del sensorio; presenza di numerose lesioni nodulari spleniche, a margini sfumati. Eseguita FNA delle lesioni spleniche.

Esfoliano, su fondo ematico, numerosi elementi a citoplasma poligonale, caudato o stellato, diffusamente contenente materiale pigmentario di aspetto melanico, in granuli irregolarmente dispersi, contenenti nucleo rotondeggiante dismetrico, a cromatina grossolana, talora nucleolato. Gli elementi descritti sono organizzati in aggregati discoesi, dai cui si distaccano piccoli gruppi o si disperdono cellule singole, circondate da melanofagi frequenti. Le cellule linfoidi sono praticamente assenti dal quadro.

Il quadro citologico individua i caratteri morfologici relativi alla localizzazione splenica di melanoma maligno. Considererei soprattutto l'estensione metastatica di un melanoma, con una sostituzione completa del parenchima campionato, la cui primitività andrebbe ricercata soprattutto nel compartimento oculare ed esprimere un melanoma irideo. Non so quanto potrebbe essere importate il completamento della stadiazione, con indagine tesa a rilevare eventuali coinvolgimenti linfonodali od epatici, perchè credo che il quadro sia più che esaustivo per l’emissione di una prognosi infausta.

casi citologici giorno 17 giugno 2015

Uotisiordiagnosis. La risposta corretta era "necrosi". Può essere difficile da riconoscere ed i cirteri di riconoscimento sono la presenza di materiale amorfo basofilo, che deriva dalal disgregazione di corpi cellulari, a volte parzialmente riconoscibili, come si vede in basso al centro. Vorrei spezzare una lancia a favore della necrosi come criterio diagnostico, perchè troppo frequentemente viene liquidata come dato non utilizzabile, mentre ricordiamoci che essa si determina fondamentalmente per due processi: o uno scarso supporto ematico (trombosi, compressione vascolare, etc.) od un processo neoplastico, quasi sempre maligno; la necrosi andrebbe quindi sempre valorizzata come dato morfologico di guida della diagnosi.

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Settimana povera di novità, di casi interessanti e di spunti di riflessione; sono dispiaciuto per i citonauti agguerriti, ma spero di recuperare nelle prossime edizioni... si tratta di due casi clinicamente analoghi, di rinite cronica, di cui presento i caratteri citologici e di cui sottolineo le difficoltà diagnostiche ed interpretative.

Caso 1: cane, razza meticcio, sesso F, età 6 anni; rinite cronica nodulare bilaterale; prelievo ottenuto per brushing.

Esfoliano elementi epiteliali a citoplasma colonnare, talora apicalmente ciliato e nucleo rotondo, organizzati in lembi coesi bi-tridimensionali ed associati a cellule epiteliali a citoplasma rotondeggiante o poligonale, frequentemente basofilo e contenente microglobuli acromatici e nucleo rotondo a cromatina irregolare, disperse singolarmente; le cellule epiteliali sono circondate da numerosi elementi infiammatori di tipo prevalentemente linfocitario e plasmacellulare, associati a componente granulocitaria neutrofilica secondaria.

Il quadro citologico individua fenomeni di flogosi mista a prevalenza linfoplasmacellulare. Il quadro potrebbe esprimere una forma di rinite linfoplasmacellulare. Quando vedo questi quadri, che istologicamente non sono certo più illuminanti, si profila sempre l’ombra dell’indeterminatezza, poiché le cause sono davvero difficili da essere determinate e più che consigliare di approfondire fenomeni di stimolazione immunitaria (forme infettive croniche? Leishmania? Malattie autoimmuni?) non so dove andare a parare. Malgrado il carattere "nodulare" della rinite descritta, farei molta fatica ad attribuire un ruolo neoplastico a queste plasmacellule, per la ragione che sono distribuite in associazione a linfociti maturi od in maturazione. Dai citonauti, stupitemi con le vostre considerazioni e le vostre diagnosi differenziali!!!

Caso 2: gatto, razza Europeo, sesso F, età 12 anni. Rinite cronica in assenza di scolo nasale. Campioni ottenuti per citobrush della mucosa nasale delle due cavità.

Entrambi i campionamenti si caratterizzano per l'esfoliazione, su fondo ematico e proteinaceo, di elementi epiteliali a citoplasma colonnare, apicalmente ciliato, organizzati in lembi coesi tridimensionali, nel cui contesto si dispongono frequentemente in palizzate regolari. Le cellule epiteliali risultano diffusamente circondate da elementi infiammatori di tipo granulocitario neutrofilico ed eosinofilico, talora numerosi, secondariamente da macrofagi sporadici.

Benchè il quadro citologico individui una flogosi mista, la componente eosinofilica, che risulta particolarmente rappresentata nel campione proveniente dalla narice sinistra, suggerisce la possibilità relativa ad un processo da ipersensibilità primario, quale una forme di rinite allergica.

casi citologici giorno 10 giugno 2015

Uotisiordiagnosis. Tutti bravi i citonauti che hanno riconosciuto questa spirale di Curschmann, tipico addensamento di materiale mucoso nei tratti luminali di piccole strutture bronchiali, che si forma a seguito di secrezione aumentata ed indotta da statoi flogistici cronici.

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Caso 1. Cane, razza Labrador, sesso MC, età 11 anni. Neoformazione surrenalica con invasione della vena cava e noduli multipli del parenchima epatico.

Esfoliano, su fondo ematico, elementi a citoplasma rotondeggiante o poligonale, talora indistinto, debolmente basofilo, frequentemente dilatao da microglobuli acromatici, recanti nucleo rotondeggiante modicamente dismetrico, a cromatina irregolarmente grossolana, talora nucleolato, organizzati in lembi discoesi bidimensionali, dai cui si distaccano perifericamente e da cui si disperdono sotto forma di cellule singole o di nuclei nudi. Gli elementi descritti si disperdono circondando sporadici lembi di epatociti interessati da modesto accumulo citoplasmatico di pigmento lipofuscinico.

Il quadro citologico relativo alla localizzazione epatica di carcinoma surrenalico di origine corticale ; gli aspetti morfologici e la diagnosi relativa si basano sulla differenza che spicca tra gli epatociti e le cellule neoplastiche, che potrebbero essere confuse per epatociti interessati da steatosi microvescicolare. Le cellule neoplastiche manifestano tutti i caratteri relativi alla loro origine dall’epitelio surrenalico corticale ed anche alcuni aspetti di atipia, ossia microglobuli citoplasmatici, modesta dismetria nucleare e disaggregazione, mentre gli epatociti sono interessati da modesta dilatazione per accumulo di materiale acromatico e di lipofuscina. E poi la descrizione clinica del caso rende la diagnosi facile.

Caso 2 . Gatto, razza Europeo, sesso M, età 10 anni. Artropatia generalizzata in soggetto FIV positivo. Da circa tre settimane gonfiore e dolore all'articolazione tibio tarsica dx e febbre. Dopo pochi giorni dolore anche alla controlaterale, poi alla zampa anteriore dx. La febbre è durata una settimana. Per il dolore limita ogni movimento, ma si alimenta spontaneamente. Dalle analisi generali nulla di significativo, a parte il test fiv-felv. Si chiede se il virus della FIV puo' essere responsabile dell'artropatia generalizzata.

Esfoliazione, su fondo lievemente ematico, di elementi infiammatori dominati da granulociti neutrofili di aspetto prevalentemente segmentato, talora cariolitico, in attività di fagocitosi frequente di microglobuli eosinofili di dimensione variabile, dispersi singolarmente ed associati a macrofagi singoli sporadici. I granulociti localizzati nel liquido sinoviale con questo aspetto morfologico vengono definiti, dalla bibliografia vigente, con il termine di “ragociti”, che identifica granulociti neutrofili impegnati in attività di fagocitosi di materiale nucleare e/o di immunocomplessi.

Il quadro citologico individua i caratteri di una flogosi suppurativa, aspecifica, secondariamente macrofagica.  I rilievi individuano i caratteri di un'artrite suppurativa, che potrebbe conseguire a fenomeni di stimolazione immunitaria ed esprimere un processo di poliartropatia immunomediata, già descritta in letteratura con i caratteri della cosidetta "poliartrite cronica progressiva felina" (Oohashi, 2010, cercare per credere, articolo free in PubMed). Nel caso pubblicato è stata identificata una positività del soggetto affetto sia al retrovirus della FIV che della FeLV; nel caso in questione non è possibile escludere un coinvolgimento di alterazioni dello stato immunitario od associazione con forme settiche su base batterica, di cui consiglierei approfondimenti tramite almeno un ANA test ed un’indagine colturale.